瑞舒伐他汀 10 mg 降脂不达标，如何调整用药？

在心内科、神经内科，急性冠脉综合征和缺血性脑卒中的患者为缺血性心脑血管疾病的极高危人群，需要强化降脂治疗。

表 1. 极高危人群强化降脂治疗目标值

目前大多数医生入院时只是给予常规中等剂量他汀（如阿托伐他汀 20 mg/天，瑞舒伐他汀 10 mg/天），对于很多患者，中等剂量他汀是无法把血脂降至目标水平的，需高剂量他汀联合依折麦布，以及 PCSK9 抑制剂，才能达到指南要求的二级预防血脂水平。

病例 1

76 岁男性，BMI 27.2 kg/m²，8 年前因胸部闷痛行冠脉造影提示冠脉多支狭窄，先后植入 7 枚支架，目前口服瑞舒伐他汀 10 mg/天，氯吡格雷 75 mg/天，日常生活活动能力良好。

既往高血压病史 20 余年，目前口服氯沙坦 0.1 g/天 + 美托洛尔缓释片 47.5 mg/天控制血压，血压 130/80 mmHg。

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分析：

患者冠脉植入多枚支架，属于极高危人群，长期口服瑞舒伐他汀 10 mg/天，血脂一直未达标：LDL-C 2.13 mmol/L > 1.4 mmol/L，ApoB 0.79 g/L > 0.65 g/L。可以优化用药方案：

1）加用依折麦布 10 mg/天，4～6 周后复查血脂。

2）患者 HbA1c 7.4%，如复测仍 > 7%，可以口服 SGLT-2i 药物，如达格列净 10 mg/天，控制血糖同时进一步降低心脑血管疾病风险。

3）口服叶酸 0.8 mg/天，维生素 B6 降同型半胱氨酸。

尽管患者高龄，但日常生活活动能力良好，各脏器功能良好，应采取更为积极的用药方案，达到指南要求的目标值。

病例 2

57 岁男性，BMI 29.4 kg/m²，腰围 91 cm，1 年余前体检 CTA 提示冠脉狭窄，后心内科 DSA 冠脉造影显示左前降支狭窄 90%，植入 2 枚支架，目前口服氯吡格雷 75 mg/天，瑞舒伐他汀 10 mg/天，未服用沙坦类及 β 受体阻滞剂。

无吸烟史，社交性饮酒，运动少，既往高血压病史 10 余年，口服硝苯地平控释片（拜新同）30 mg/天，夜间鼾症，未行睡眠呼吸筛查，诊室血压 140/100 mmHg。

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分析：

患者冠脉支架植入，属于极高危人群，长期口服瑞舒伐他汀 10 mg/天，血脂未达标：LDL-C 1.98 mmol/L > 1.4 mmol/L，ApoB 0.87 g/L > 0.65 g/L。应优化治疗方案：

1）加用依折麦布 10 mg/天，4～6 周后复查血脂，目标值见表 1。

2）肥胖，胰岛素抵抗及糖尿病前期，合并明显蛋白尿（考虑为高血压肾损害）应积极减重，口服 SGLT-2i 药物，如达格列净 10 mg/天，延缓进展为糖尿病，联合沙坦类减少蛋白尿，进一步降低心脑血管疾病风险。

3）口服叶酸 0.8 mg/天，维生素 B6 降同型半胱氨酸。

4）本例患者还有一个特点，血压明显升高伴鼾症，低钾，根据中国 2020 原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识，应完善原醛及 OSA 筛查，根据筛查结果进行针对性的治疗，目标血压 < 125～130/80 mmHg。

引申病例 3

女性，34 岁，体型正常，既往体健，因胸前区疼痛 6 小时入院。完善造影示左主干闭塞，三支血管病变。为何 34 岁的年轻女性会有如此严重的动脉病变？查看血脂报告单，一切了然：

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LDL-C 如此之高，高度拟诊基因突变致纯合子家族性高胆固醇血症（homozygous familial hypercholesterolemia，HoFH），除 LDL-C 13.54 mmol/L > 13.0 mmol/L 外，ApoB 及 Lp(a) 均明显升高。

本例患者初始予阿托伐他汀 40 mg qd，后期病情平稳后予瑞舒伐他汀 20 mg qd + 依折麦布 10 qd 降脂。

分析：

HoFH 患者全身动脉粥样硬化发生早，进展快，可在儿童及青年期发生心绞痛或心肌梗死，并于 20～30 岁之前死亡。

面对如此高的 LDL-C，应尽可能去除一切可纠正的风险因素（如吸烟、饮酒），低盐低脂低糖健康饮食，保持理想体重，运动，避免使用影响血脂药物以及治疗其它合并症（如糖尿病，甲减等)。

使用说明书最大耐受量他汀（阿托伐他汀 80 mg qd 或瑞舒伐他汀 20 mg qd）+ 依折麦布 10 mg qd + PCSK9 抑制剂（依洛尤单抗注射液，420 mg/月，皮下注射或阿利西尤单抗注射液，150 mg/2 周，皮下注射）。

如经上述治疗措施 LDL-C 仍未达标，可以考虑每 2 周定期血浆置换或血脂吸附过滤。

强烈建议对该患者一二级亲属筛查血脂，评估心脑血管疾病风险，必要时可对家族成员行相关基因检测。

策划：ly