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定义
直肠脱垂指肛管、直肠，甚至乙状结肠下端向下移位的一种疾病。
图源：奈特消化系统疾病彩色图谱
直肠脱垂常见于儿童及老年人，在儿童，直肠脱垂是一种自限性疾病，大多可在 5 岁前自愈，故以非手术治疗为主。
成人完全性直肠脱垂不能自愈，且逐渐加重。长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血，脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险，应以手术治疗为主。
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分类和分度
（1）分类
A、完全性脱垂：只有粘膜脱出；不完全性脱垂：直肠全层脱出。
B：脱垂或内套叠：脱出部分在肛管直肠内；外脱垂：脱出部分在肛门外。
（2）分度
I 度脱垂：为直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长 3～5 cm，触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自行回纳。
II 度脱垂：为直肠全层脱出，脱出物长 5～10 cm，呈圆锥状，淡红色，表面为环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。
III 度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长达 10 cm 以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力；便后需用手回复或难以回复，可发生嵌顿。
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发病机制
有争议，存在两种学说
（1）「滑动性疝」学说
由 Moschwitz 在 1912 年首次提出。
认为直肠脱垂是直肠盆腔陷凹腹膜的滑动性疝，在腹腔内脏的压迫下，盆腔陷凹的腹膜皱壁逐渐下垂，将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶腹内，最后经肛门脱出。
（2）「肠套叠」学说
1968 年由 Brodent 和 Snellman 提出。
认为正常时直肠上端固定于骶骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹内压增加，使此固定点受伤，就易在乙状结肠直肠交界处发生肠套叠。
在腹内压增加等因素的持续作用下，套入直肠内的肠管逐渐增加，由于肠套叠及套叠复位的交替进行，致直肠侧韧带、肛提肌受伤，肠套叠逐渐加重，最后经肛门脱出。
（3）综合
也有人认为以上两种学说是一回事，只不过是程度的不同，滑动性疝也是一种肠套叠，只是没有影响到整圈肠壁。而后者是全层套叠。
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病理解剖特征
直肠脱垂的典型病理解剖特征包括：
（1） Douglas 陷凹加深。
（2）直肠与骶骨岬分离, 呈垂直状态。
（3）乙状结肠冗长。
（4）肛提肌分离。
（5）肛门括约肌松弛。
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发病风险及危险因素
（1）好发于小儿、老人、妊娠妇女及体弱营养不良的重体力劳动青壮年患者。
（2）男性发病多不超过 50 岁，女性高发 70 岁，且年龄 ≥ 50 岁的女性直肠脱垂的概率是男性的 6 倍。
（3）女性多因分娩产伤等因素, 发病率高于男性, 80%～95% 为女性患者。
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危害
常引起大便失禁、出血、肛门狭窄及感染坏死等并发症, 严重影响患者的工作学习和生活质量。
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手术治疗
直肠脱垂以手术治疗为主。
（1）适应证
适用于伴有肛门失禁、破溃出血、直肠黏膜充血水肿、嵌顿坏死等有严重症状的完全性直肠脱垂。
（2）手术目的
消除症状，改善生活质量。
（3）治疗原理
① 缩窄肛门。
② 消除直肠前陷凹。
③ 修复盆底肌肉。
④ 经腹、骶或会阴切除冗长的肠管。
⑤ 将直肠固定或悬吊在骶骨或耻骨上。
⑥ 以上两种或多种方法相结合。
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手术方式
（1）经腹手术：
① 经腹直肠前悬吊术（Ripstein 术）：经腹直肠前悬吊固定术，该手术要点是提高盆腔陷凹。
优点：手术简单，不需切除肠管，复发率及死亡率均较低，目前美、澳等国多使用此手术。
缺点：仍有一定的并发症。不切肠管，可避免漏，但是易复发。
② 经腹直肠后悬吊固定术 (Wells 术)：
优点：复发率及手术死亡率较低。
缺点：由于网片可能会影响直肠功能，可加重便秘及排便困难等症状。
③ 直肠前壁折叠术：1953 年沈克非根据成人完全性直肠脱垂的发病机理，提出直肠前壁折叠术。
优点：由于折叠直肠前壁，使直肠缩短、并与骶部固定，既解决了直肠本身病变，也加固了直乙交界处的固定点。
④ 直肠切除固定术：
优点：临床效果好，复发率低，能耐受患者的首选术式。尤其适用于年轻患者的中重度直肠脱垂。
e、腹腔镜手术治疗：随着微创外科技术的发展，腹腔镜技术已被应用于直肠脱垂的治疗，且迅速显现出其优越性。腹腔镜下行直肠固定术是欧洲治疗直肠脱垂最常用、首选的手术方式。
f、其他：如机器人手术。
（2）经会阴手术
① 经会阴直肠乙状结肠部分切除术（Altemeier 术）：
优点：复发率低，便秘风险低。
缺点：存在吻合口漏和狭窄风险，增加肛门失禁的风险。
② 经会阴直肠粘膜剥除肌层折叠术（Delorme 术）：是年轻和成年男性的首选，也最适用于手术风险高的卧床等衰落病人。
优点：该术式改善失禁作用较好，46%~75% 的失禁和脱垂获得改善，且可改善便秘。
缺点：复发率高。
③ 经肛门吻合器直肠切除术 (STARR 术)：适用于轻度脱垂患者，操作简单，创伤小，术后恢复快、降低远期并发症具有较好的应用价值.
④ 肛门紧缩术（Thiersch 术）：适用于轻度直肠脱垂伴肛门括约肌松弛的患者，复发率较高，不同程度的排便堵塞感，且易发生感染、狭窄、溃疡等并发症.
⑤ 经肛直肠黏膜缝缩术（Gant-Miwa）：在日本研究较多，对于年老体弱或合并其他基础疾病, 以及不愿接受开腹手术的患者尤为适宜。
Gant-Miwa 手术治疗直肠脱垂疗效确切、简单、安全，术中出血少，复发率相对不高，并发症少。因为简便易行，适合在基层医院开展。
⑥ 吻合器直肠黏膜环切术（PPH）：PPH 用于直肠黏膜脱垂时，与用于痔手术略有不同。切除黏膜环宽度大于 3 cm，可相距 1.0 cm 双荷包缝合。手术操作简便易行，安全，创伤小，适用于直肠黏膜内脱垂。
⑦ 经会阴综合手术：目前临床上流行经会阴多种手术联合治疗直肠脱垂，且治疗效果尚可，患者耐受性较好，被大多数临床医生所接受。
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非手术治疗
主要用于婴幼儿的直肠脱垂及部分脱垂的患者，婴幼儿直肠脱垂常是一种自限性疾病，可在 5 岁前自愈，故以非手术治疗为主。
要点：应除去发病诱因, 增强营养, 加强提肛运动等。
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硬化剂注射治疗
① 适应证：
主要为 Ⅱ、Ⅲ 度的直肠脱垂患者。
② 原理：
主要为在直肠粘膜下或者直肠周围组织注射硬化剂，使之产生无菌性炎症反应，导致直肠与周围组织产生粘连固定，从而起到固定直肠治疗直肠脱垂作用，适用于直肠粘膜内脱垂。
③ 分类：
直肠粘膜下层注射和直肠周围组织注射。
④ 优点：简便易行，微创。
⑤ 缺点：可引起肛周感染，直肠粘膜炎症坏死，便秘等并发症。
点评
近 100 年来，虽然对直肠脱垂进行了大量的研究，但临床仍有诸多问题有待解决。成人直肠脱垂的治疗以手术为主，手术目的不仅仅是恢复正常的解剖结构，更重要的是恢复正常的生理功能。治疗直肠脱垂的手术方法很多，目前手术方法近 100 种，多数方法很古老，不同医生对一种方法的熟悉与依赖，易造成对其它方法的排斥。
直肠脱垂应按患者年龄、脱垂程度和全身情况选择个体化治疗方案。直肠脱垂手术方式的选择一直存在争论。每一种手术均有其优缺点及复发率，没有任何一种手术方法可用于所有需手术的病人，没有金标准。直肠脱垂手术基本原则包括：（1）缩窄肛门；（2）切除脱垂的冗长肠管；（3）重建或加强盆底；（4） 经腹悬吊或固定脱垂肠管；（5）消除道格拉斯腔；(6) 修补会阴滑动疝。
直肠脱垂手术入路分经会阴入路和经腹入路两大类。大部分直肠脱垂患者为老年病人，多合并基础疾病，一般情况欠佳；虽然经腹入路手术效果好、远期复发率较低，但手术创伤较大、并发症多、手术风险相对较高，一部分病人难以耐受手术；而经会阴入路具有手术创伤小、操作简便、安全，疗效确切、复发后仍可再次手术的优点，临床上应用更加普遍。
一般而言，儿童期直肠脱垂应先采用非手术治疗和硬化剂注射治疗；对于全身情况较好的成人完全性直肠脱垂患者可选择经腹手术方式；而全身情况差者或老年病人可考虑经会阴手术。
策划 | 张洁
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