当启动抗凝治疗后，患者血栓栓塞风险下降，但出血风险也随之增加。
单纯抗凝或抗凝联合抗血小板治疗均显著增加消化道出血的风险，局部和全身作用导致消化道损伤或易损部位的出血[2]。
如何处理？一起来看看吧！
一、口服抗凝药物相关消化道损伤及机制[1][2][4]
目前常用的口服抗凝药物包括：
1.维生素 K 拮抗剂（VKA）：
主要为华法林，华法林相关的消化道出血风险与抑制维生素K依赖性凝血因子产生的抗凝作用相关。
2.直接口服抗凝药（DOACs）：
包括Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班）和IIa因子抑制剂（即直接凝血酶抑制剂，如达比加群）。
DOACs引起的消化道损伤与小肠黏膜通透性糖蛋白（P-gp）的调节相关。P-gp 调节胃肠道内DOACs的浓度，联合应用影响P-gp的药物时可增加出血风险。
达比加群在胃肠内转运过程中激活，可引起消化道出血，尤其是下消化道出血。阿哌沙班引起的消化道出血风险低于其他Xa因子抑制剂，可能与药物的剂量、峰浓度和清除等差异相关。
二、不同抗凝药引起消化道出血的风险相同吗？[1][2][3]
不同抗凝药物引起消化道出血的风险是不一样的。
长期服用华法林的患者消化道出血发生率为5%~15%。
近期研究显示，不同 DOACs 的消化道出血风险存在差异，达比加群和利伐沙班引起消化道出血的风险高于华法林，阿哌沙班引起消化道出血的风险低于华法林。
艾多沙班引起消化道出血的风险与剂量有关，60 mg/d 剂量的艾多沙班引起消化道大出血发生率高于华法林，而30mg/d 剂量的艾多沙班引起消化道大出血发生率低于华法林。
东亚人群亚组分析显示，艾多沙班与华法林引起消化道出血的发生率相似。亚洲心房颤动人群真实世界研究显示，艾多沙班导致的消化道出血住院风险低于华法林。
三、抗凝出血并发症如何处理 ？[1][2][4]
出血的评估内容应包括出血部位、发生时间、严重程度、最后一次服用抗凝药物的时间以及影响出血的其他因素，如慢性肾功能不全、嗜酒、合并用药等。
一般将出血程度分为轻度出血、 中度出血和严重出血。发生消化道症状或出血，应严密观察出血情况，评估是否可继续服用抗凝药物，并予 PPI 等胃肠道保护药物治疗。
1.轻度出血
滋扰性出血一般无需停止抗凝，轻微出血者建议给予支持治疗，如机械压迫止血或小手术止血。
口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药，直至INR<2.0。NOAC的半衰期较短，停药12~24 h后凝血功能即可改善。
2.中度出血
中度出血可能需要补液、输血治疗，需立即查找出血原因并给予相应治疗。
服用华法林者可给予维生素 K1 (1~10mg)静脉注射。如最近一次服用NOAC时间低于2~4 h，可口服活性炭和/或洗胃减少药物的吸收。达比加群酯可通过血液透析清除，但其他NOAC 不适合透析治疗。
3.严重出血
发生严重大出血时需即刻逆转OAC的抗凝作用。
服用华法林者，应输注凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆，如病情需要可考虑输入血小板治疗。口服NOAC者，应给予特异性拮抗逆转NOAC的抗凝作用。
参考文献：
[1]中华医学会心电生理和起搏分会. 心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)[J]. 中华心律失常学杂志, 2022, 26(1):15-88.
[2]中华心血管病杂志(网络版)编辑委员会. 口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识 [J/OL]. 中华心血管病杂志 (网络版 ),2021,4
[3]北京高血压防治协会等. 基层心血管病综合管理实践指南2020[J]. 《中国医学前沿杂志（电子版）, 2020, 12(8):1-73.
[4]中华医学会心血管病学分会等.中国心血管病一级预防指南[J]. 中华心血管病杂志 , 2020, 48(12):1000-1038.
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