牢记“肠”识 | 克罗恩病和肠结核的鉴别要点及方法，值得收藏！

克罗恩病(CD) 是一种慢性、反复发作的肠壁全层性炎症、病变呈节段性分布，可累及全消化道，以末端回肠及其邻近结肠最常受累，其临床表现具有多样化的特点，且病情复杂[1]。

近年其发生率逐年增高，误诊率高达50%~70%[2]，与CD鉴别最困难的疾病是肠结核(ITB)。

肠结核（ITB）是结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染性疾病，主要位于回盲瓣及其相邻的回肠和结肠[1]。

二者的鉴别意义[2-4]

首先，CD与ITB具有相似的临床、内镜、病理、检验和影像学表现，病史较长，均为肠道慢性肉芽肿性疾病，但二者在治疗上却完全不同。

其次，CD的治疗常用到糖皮质激素、免疫抑制剂和生物靶向药物，而这些药物如果应用于IBD患者，则会加重感染并导致结核播散。

再者，对于那些不能明确诊断IBD的患者，指南推荐给予8~12周的预防性抗结核治疗。然而，8~12周的预防性抗结核治疗可能会延误CD的治疗，从而导致CD的进展并引起相关并发症。

目前CD术前确诊率不足30%，与ITB之间相互误诊率在50%以上[3]。因此，了解二者的鉴别要点对降低疾病误诊率，有重要意义。

二者的鉴别要点[1-6]

克罗恩病与肠结核是消化科的常见病，二者在临床表现、内镜表现、组织病理学、实验室检查等方面均存在很大的相似性。那么，二者的鉴别要点有哪些呢？

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其他鉴别方法

除以上方法之外，近几年关于新型的鉴别方式在CD和ITB中的应用也具有较高的临床意义[1]：

1. γ-干扰素释放试验(IGRA) ：是检测结核分枝杆菌特异性抗原刺激 T 细 胞产生的 γ-干扰素，以判断是否存在结核分枝杆菌感染。

IGRAs不受卡介苗和大多数非致病性分枝杆菌的影响，在ITB诊断中具有较高的灵敏度和特异性，在鉴别诊断ITB与 CD时可作为重要的补充手段。

IGRA≥100pg/mL提示结核感染的可能性很高，IGRA值可能与肠结核的严重程度呈正相关。对于IGRA值≥100pg/mL的患者，建议首先使用诊断性抗结核治疗[5]。

2. 聚合酶联反应（PCR）：PCR 作为一种分子生物学诊断方法，具有快速、高效、准确等优点，已广泛应用于肺结核及肺外结核的诊断。

3. 抗酿酒酵母抗体 (ASCA)：有研究表明被认为是克罗恩病的相对特异性抗 体，联合 IGRA 及 ASCA 可以有效提高鉴别克罗恩病和肠结核的准确率。但国内一项回顾性研究表明， 抗酿酒酵母菌抗体和抗酿酒酵母菌抗体+/抗中性粒细胞胞浆抗体-对克罗恩病与肠结核的鉴别能力较差。

4. 外周血CD4 +CD25 +FOXP3 +调节性T细胞检测：外周血 CD4 +CD25 +FOXP3 +调节性T细胞频率在肠结核中显著高于克罗恩病，而结肠黏膜FOXP3 mRNA的表达与FOXP3 +调节性T细胞在肠结核中也较克罗恩病显著增加。

5. 抗酸杆菌涂片：在抗酸染色（Ziehl-Neelsen法）呈阳性的患者中仍然要考虑克罗恩病的存在性，尤其在患者对抗结核治疗反应差的情况下。

6. 分枝杆菌培养：结核分枝杆菌培养阳性是肠结核的诊断标准之一，特异性好，但其培养阳性率较低，敏感性差，故培养阴性不能除外肠结核。当结核其 他实验室相关检查阴性，或当组织难以获得时，可考虑行粪便培养结核分枝杆菌以辅助诊断。

7. 肠黏膜组织胶原蛋白的检测：有研究表明利用Masson染色显示，ITB患者肠黏膜组织中胶原纤维含量及纤维沉积明显高于CD 患者，ITB与CD的胶原纤维含量均高于正常肠黏膜组织；肉芽肿病变肠段的胶原沉积程度高于非肉芽肿病变肠段；免疫荧光双染色技术对胶原纤维的定位检测显示，胶原纤维在CD组织中呈不规则簇状分布,而在ITB 中则分布在干酪样坏死性肉芽肿周围，这与两者形态组织学特点相一致，该方法具有一定的鉴别价值。

常见认知误区盘点

误区一：单凭内镜即可做出诊断。

对于CD和ITB的明确诊断，需结合临床表现、组织病理、内镜及影像学检查等综合判断。在临床实践中，相当一部分患者仅仅通过内镜检查进行鉴别诊断往往较为困难，且内镜下取材如果只是到黏膜层，可能会造成误诊。

误区二：内镜下一见“跳跃征”即为克罗恩病。

内镜下表现无绝对特异性，跳跃征并不是CD的特征性表现。克罗恩病无诊断金标准，故诊断时需全面结合患者临床表现及多种检查结果进行综合分析并密切随访。

《2018炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》指出有下列表现倾向CD诊断：肛周病变( 尤其是肛瘘、肛周脓肿)，并发瘘管、腹腔脓肿，疑为CD的肠外表现如反复发作口腔溃疡、皮肤结节性红斑等；结肠镜下见典型的纵行溃疡、典型的卵石样外观、病变累及≥ 4 个肠段、病变累及直肠肛管。

《2018炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》指出有下列表现倾向ITB诊断：伴活动性肺结核，结核菌素试验强阳性；结肠镜下见典型的环形溃疡，回盲瓣口固定开放；活检见肉芽肿分布在黏膜固有层且数目多、直径大( 长径>400μm)，特别是有融合，抗酸染色阳性。

对于鉴别仍有困难者予诊断性抗结核治疗，治疗数周(2~4 周) 内症状明显改善，并于2~3 个月后结肠镜复查发现病变痊愈或明显好转，支持肠结核，可继续完成正规抗结核疗程。

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参考文献：

[1]王贵明,朱玉峰,钟碧玲.  克罗恩病与肠结核鉴别诊断研究进展[J]. 人民军医2021年11月第64卷第11期

[2]王勤. 克罗恩病与肠结核鉴别诊断的研究[J].  河北医药. 2021年7月第43卷第13期

[3]韩舒, 陈殿森. 多层螺旋CT在诊断鉴别克罗恩病与肠结核中的应用[J]. 中国CT和MRI杂志　2020年4月第18卷第4

[4]王贵明,李丹青,蔡少薇,叶丽芳,李亦明,龙中华,钟碧玲. 克罗恩病与肠结核的鉴别诊断研究[J].  华南国防医学杂志. 2022年２月28日 第36卷 第2期

[5]陈银鹏, 张秉强. 克罗恩病与肠结核鉴别诊断研究进展[J]. 中国乡村医药. 2021年6月第28卷第 11期

[6]郑广平, 罗杰棋, 鲍晓慧, 陆普选, 魏方军. 肠结核的临床影像诊断及与克罗恩病的鉴别诊断[J].  新发传染病电子杂志. 2022年8月第7卷第3期

[7] 牛海静,李艳梅,袁宏伟. 肠克罗恩病误诊肠结核一例[J].  中国防痨杂志. 2021年４月第43卷第４期

[8]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年·北京)[J].  中国实用内科杂志. 2018 年 9 月第 38 卷第 9 期

[9]张敏，傅玉娟，姜支农. 克罗恩病的病理鉴别诊断[J]. 现代实用医学. 2020年7月第32卷第7期

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