硬化型胃癌的内镜诊断

2023年最后一期胃与肠-硬化型胃癌病理诊断及前沿治疗上架，本期主要内容包括硬化型胃癌的病理诊断、硬化型胃癌的X线诊断-4型胃癌的年度变化、形态学和组织病理学研究 、硬化型胃癌的内镜诊断、硬化型胃癌进展度诊断（CT、MRI、PET）、硬化型胃癌的手术治疗 、硬化型胃癌的化学疗法、硬化型胃癌的基因组分析及病理生理学以及主题病例，感兴趣的同道可购买阅读。

前言

胃癌的外观与其他肿瘤相比具有多种变化。其原因：第一是发生部位不同，第二是组织学结构不同，第三是增殖、生长方式不同。“硬癌”是一个组织病理学术语，表示纤维性结缔组织在癌基质中迅速生长形成硬结。大部分硬化型胃癌为未分化或低分化，肉眼分类中无明显溃疡形成也没有周边胃壁增厚变硬的现象，病灶与周围黏膜分界不清，定义为《胃癌处理规范》中的 4 型（浸润弥漫型）。典型的内镜检查特点是伸展差，可见皱襞变化（巨大皱襞、皱襞增厚、皱襞变直、皱襞曲折、侧皱襞）及原发病变的存在。硬化型胃癌大致分为主要发生在胃底腺区域的 LP 型胃癌和发生在幽门腺区并表现为幽门狭窄的胃癌。预后很差，因为它在诊断时通常已经是晚期癌。

［病例 1，图 3］　胃底腺型硬化型胃癌，原发灶明显。50 多岁，女性。H.pylori（幽门螺杆菌）感染史不明。

内镜检查的正镜观察显示，胃穹隆大弯处有凹陷和糜烂，并且在同一部位周围观察到周围皱襞肿胀和伸展不良（图 3a）。从胃体下部到肛侧没有发现肿大和伸展不良（图 3b）。倒镜图上看，从胃穹隆大弯至肛侧可见皱襞肿胀（图 3c）。凹陷部位活检诊断为低分化腺癌和印戒细胞癌。

图3 病例1

a 普通白光内镜正镜图像。在胃穹窿部大弯处观察到带有糜烂的凹陷。

b 普通白光内镜正镜图像。从胃体下部到肛侧没有发现皱襞肿大和伸展不良。

c 普通白光内镜倒镜图像。从胃穹窿部大弯到肛侧观察到皱襞肿胀。

［病例 2，图 4］　典型的胃底腺型硬化型胃癌。40 多岁，女性。H.pylori 感染史不明。

幽门胃窦区多发黄白色斑点（图 4a）。在靛胭脂染色内镜图中，结节状隆起和颗粒状隆起不明显，但可辨认出铺石状胃区，推测是结节性胃炎的残留（图 4b）。在正镜图中，胃大弯处褶皱明显肿大，伸展不良（图 4c、d）。在倒镜观察，在胃穹窿前壁发现了一个被认为是原发病变的溃疡（图 4e、f）。在切除的标本中，从胃体上部到胃窦全周性皱襞增厚（图4g）。此外，在胃穹窿前壁发现黏膜凹陷，组织上有黏膜内病变，与原发病变一致，浸润深度为 T4（SE）（图 4h、i）。

图4 病例2

a 普通白光内镜正镜图像。幽门胃窦区多发黄白色斑点。

b a图的靛胭脂染色内镜图像。结节状隆起和颗粒状隆起不明显，但发现呈铺路石状区域，推测可能是结节性胃炎的残留。

c 普通白光内镜正镜图像。胃体大弯处皱襞明显肿胀且伸展不良。

d c图的靛胭脂染色内镜图像。胃大弯处皱襞的肿胀明显。

e 普通白光内镜倒镜图像。胃穹窿前壁原发病变位置的不规则溃疡。

f e图的靛胭脂染色内镜图像。不规则溃疡更明显。

g 手术切除标本。从胃体上部到胃窦部的全周性皱襞增厚（白色箭

头）。在胃穹窿部前壁发现黏膜凹陷（黄色箭头）。

h 黏膜凹陷处弱放大图像。全层性壁增厚，黄色箭头处黏膜肌层破裂。

i 黏膜凹陷处强放大图像。黏膜内原有腺窝上皮保留，间质有低分化腺癌及印戒细胞癌增生。

［病例 4，图 6］　具有华夫饼样外观的胃底腺型硬化型胃癌。60 多岁，男性。H.pylori未感染。

在内镜正镜观察中，肿大的直径不一样的大弯侧皱襞纵向走行，皱襞间隙因充气而扩大（图 6a）。倒镜观察伸展不良的现象并不明显，但可以看到黏膜皱襞呈交错状横走，呈现典型的华夫饼样外观（图 6b）。由于上皮变化不明显，原发灶不清楚。从肿大的皱襞进行多次活检，诊断为低分化型腺癌。

图 6 ［病例4］

a 普通白光内镜正镜图像。从胃体上部俯视胃穹窿，存在肿胀，直径不一的纵行走行的大皱襞。

b 普通白光内镜倒镜图像。伸展不良观察不明显，但发现黏膜皱襞呈大皱襞交错状横走，呈典型的华夫饼样外观。

［病例 1］相当于潜伏性 LP 型胃癌，因为在胃窦大弯处发现 0-Ⅱc 型，胃壁轻度变形和收缩。

［病例 2］被认为是典型 LP 型胃癌，因为在胃窦前壁发现溃疡，胃壁整体无伸展并有管状狭窄。

另一方面，幽门腺型则伴随着中等程度以上的萎缩和肠上皮化生，从胃体下部开始在幽门胃窦黏膜发生分化型腺癌，在浸润的同时成为未分化型癌，导致幽门胃窦部明显的狭窄。因此，幽门腺型多伴有上皮性变化，占91.7%，大部分为糜烂或溃疡。

综上所述，LP 型胃癌初期图像难以发现的原因较多。在研究时发现，14.3% 的胃底腺型癌是上皮变化不明显的案例。

前 LP 型胃癌的内镜特征包括胃底腺黏膜区无皱褶集中的穿凿性溃疡，或周围区域有小的 0- Ⅱ c 样凹陷，周围伴有轻微的隆起。细川等发现的特点是病灶中央凹陷处有白苔，癌灶周围有隆起，皱襞集中。因此检查时，需要充分伸展胃体的皱襞，仔细寻找不规则的小糜烂和凹陷。与此相对，在黏膜下层深处浸润的区域，发生器质性变化，导致弹性消失，存在长轴、短轴向两个方向缩短，纵行的皱襞与横行皱襞发生交错。交错的皱襞可能会产生类似华夫饼样的外观［病例 4］，这可能有助于诊断。

以上内容节选自2023年最后1期胃与肠-硬化型胃癌病理诊断及前沿