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超声内镜如何进行肾上腺探查?快看这篇文章! |经典EUS病例

本期主要介绍线阵EUS探查双侧肾上腺的策略、技巧和典型病例。

你见,或者不见我

我就在那里

不悲不喜

——扎西拉姆·多多

这是扎西拉姆·多多所写的《见或不见》里面的诗句,而肾上腺在超声内镜胆胰探查中的地位,犹如诗中所描述的那样,其病灶往往不期而遇地映入眼帘。

其实超声内镜(EUS)对双侧肾上腺均能很好地显示,文献报道左侧肾上腺探查的成功率在97%-98% ,而右侧肾上腺的早期探查成功率在30%-60%,随着设备技术革新,最近报道的成功率升至75%-87.3%。

肾上腺为腹膜外的内分泌器官,位于后腹膜腔、双肾的上方,左肾上腺位置多高于右侧(图1)。本期主要介绍线阵EUS探查双侧肾上腺的策略、技巧和典型病例。

图1:肾上腺解剖

肾上腺的探查策略和技巧

1
左肾上腺的探查

左肾上腺的前上方与胃壁毗邻,下部和胰尾、脾动静脉相连,内侧靠近腹主动脉,因其位于贲门下胃底后方,故扫查较为简单,可按我们既往《经典超声内镜病例之腹主动脉主要分支的探查技巧和典型病例》短文中所提的那样,当探头进入胃体探查到腹主动脉后继续进镜,探寻到腹腔干后右旋镜身(图2),左侧肾上腺也随之形同海鸥一样飞入屏幕(视频3)。

图2(左侧肾上腺探查示意图)

视频3(左侧肾上腺探查技巧)

2
右肾上腺的探查

右肾上腺的前面为肝脏,内侧与下腔静脉相连(图1),我们通常在胃体或十二指肠球部观察右肾上腺。胃体探查有两种策略(图3),操作的关键点是找到下腔静脉,我们可于胃体前壁探及肝左叶后边进镜边右旋镜身,找到下腔静脉及肝静脉的交汇处(视频4-1),也可探查到腹主动脉后逆时针旋转镜身约90°探及下腔静脉(视频4-2),上述方法探及到下腔静脉后沿着下腔静脉进镜,同时大旋钮用力下压可在下腔静脉后方探及右侧肾上腺。

  

图3(经胃右侧肾上腺探查示意图)

视频4-1(经胃右侧肾上腺探查方法一)

视频4-2(经胃右侧肾上腺探查方法二)

十二指肠球部也是探查右肾上腺的常用部位(图4),通常策略是探查到门静脉后右旋镜身,显示下腔静脉及腹主动脉,沿着下腔静脉调整大小旋钮向肝脏方向,最终在下腔静脉后和肝脏下方可见右侧肾上腺(视频5)。

    图4:经十二指肠球部右侧肾上腺探查示意图

   视频5(经十二指肠球部右侧肾上腺探查技巧)

肾上腺的常见疾病的EUS表现

肾上腺腺体扁平,形态多变(图5)。一般左肾上腺为半月形(65%),右肾上腺为锥形(78%),CT和MRI标准平面下通常为三角形(图6),线阵EUS下左肾上腺表现为海鸥样,而右肾上腺则多为低回声条索状。正常人群中,肾上腺形态变异较大,故EUS影像也随之多变。

图5 肾上腺的形态

图6 肾上腺的CT和MRI影像(红箭头右肾上腺;黄箭头左肾上腺)

肾上腺病变以腺瘤多见,其他常见疾病有错构瘤、转移瘤等,下面分享我们工作中的部分病例。

1
肾上腺腺瘤

肾上腺腺瘤是肾上腺皮质细胞良性上皮肿瘤,分为功能性和非功能性腺瘤,发病与内分泌激素失调有关。EUS下,肾上腺腺瘤多表现为圆形或类圆形低回声团块,包膜完整。下面介绍三个典型病例。

 病例一:

患者因胆胰疾病常规行CT和MRI时发现左肾上腺占位(图 7和图8),EUS探查进一步证实(图9和视频7)。

图7:CT可见左侧肾上腺一结节,平扫提示密度不均匀,增强扫描动脉期见明显强化,廓清率较高。(A:平扫 B:动脉期C:静脉期D:延迟期)

图8:MRI可见左侧肾上腺结节状T1WI/ADC等低、T2WI等高、SPAIR/DWI高信号灶(A:T1加权像 B:T2加权像C:增强D:增强)

图9:EUS见左侧肾上腺类圆形低回声病灶,病灶轮廓清晰

视频7

 病例二:

因腹痛入院,CT和MRI检查偶然发现左肾上腺占位(图 10和图11),EUS扫查时证实(图12和视频8)。

图10:CT可见左侧肾上腺一结节,平扫提示密度均匀,增强扫描可见明显强化(A:平扫 B:动脉期C:静脉期D:延迟期)

图11:MRI可见左侧肾上腺(A)T1WI等高(B)T2WI等高信号灶

图12:左侧肾上腺见圆形低回声病灶,病灶轮廓清晰

视频8

 病例三:

EUS胆胰探查时发现左肾上腺类圆形占位(图 13),回顾CT明确EUS所见(图 14)。

图13:左侧肾上腺见圆形低回声病灶(红箭头),病灶轮廓清晰

图14:CT可见左侧肾上腺一结节,平扫提示密度均匀,增强扫描可见明显强化(A:平扫 B:动脉期C:静脉期D:延迟期)

2
肾上腺转移癌

肺癌的肾上腺转移并不少见,因EUS能贴近观察,对肾上腺小病灶十分敏感(图15),有国外学者证实,对可切除的肺癌患者行EUS探查能发现传统影像学阴性的转移灶,从而改变疾病分期及治疗策略。

下面患者CT发现肺和左肾上腺腺占位,EUS-FNA明确肺癌左肾上腺转移(图16和视频10)。

图15:CT可见右肺下叶背段肺癌(蓝色箭头)伴双肺多发转移、左侧肾上腺转移(红色箭头)。左侧肾上腺一结节,平扫提示密度不均匀,增强扫描病灶明显强化,廓清率较低。(A:胸部平扫 B:胸部平扫C:腹部平扫D:腹部动脉期E:腹部静脉期F:腹部延迟期)

图16:左侧肾上腺见不规则低回声病灶(EUS-FNA)

视频10

3
肾上腺错构瘤

肾上腺错构瘤十分少见,为腹膜后肾外错构瘤的一种,为原始中胚层间叶组织先天性发育障碍所形成的瘤样增生,为一类既非真性肿瘤又似肿瘤的发育畸形肿物,除纤维成分外,包含两种种以上不同的间胚叶组织成分,通常为血管、淋巴管、平滑肌和脂肪组织。

本病例以脂肪成分为主,因胆胰疾病EUS探查时发现(图17-18)。

图17:CT可见左侧肾上腺一脂肪密度结节,增强扫描未见明显强化。(A:平扫 B:动脉期C:静脉期D:延迟期)

图18: 左侧肾上腺见圆形高回声病灶

4
肾上腺神经内分泌肿瘤

肾上腺神经内分泌肿瘤亦不多见,多表现为低回声椭圆型病灶,边界清晰(图19)

图19: 左侧肾上腺可见圆形低回声病灶,病灶回声比腺瘤更低,(P.H.Kann.Endoscopic ultrasound imaging of the adrenals)

肾上腺的转移癌EUS介导下消融

大家对EUS下消融治疗胰腺癌并不陌生,其实早有学者报道对转移性肾上腺肿瘤进行EUS介导下的酒精消融(图20),但至今病例数不多。

图20:EUS介导下酒精注射治疗左肾上腺转移癌

(EversonL.A. et al.GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2007, 66(6):1200-1204)

本期内容和大家分享了双侧肾上腺探查技巧和典型病例,正如文中所述,EUS探查肾上腺较为容易,扫查时仅隔消化道管壁,因此图像较为清晰,同时在超声引导下可对病灶进一步行EUS-FNA。

欧洲胃肠道内窥镜学会《消化科超声内镜引导下采样的适应证、结果和临床影响》指南指出双侧肾上腺的EUS-FNA是一项安全、有效的检查手段,推荐肺癌合并肾上腺体积增大的患者进行EUS扫查,必要时行EUS-FNA检查,可影响其分期及治疗策略。

临床遇到进展期肺癌合并肾上腺转移患者,多次支气管内镜超声引导下穿刺活检阴性者可尝试穿刺肾上腺病灶。希望本期内容对EUS初学者有所帮助。

本文首发:医学界消化肝病频道
本文作者:吴伟 程桂莲  徐丽明 胡端敏 苏州大学附属第二医院
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