49岁的女性。健康体检行上消化道内镜检查，在胃窦底穹隆部发现了呈现5 mm大的树莓样（覆盆子）外观的隆起性病变，外观类似于腺窝上皮型增生性息肉。常规可见发现了类似于腺窝上皮型增生性息肉的外观。ME-NBI观察可见表面微结构是大小不同的乳头状结构，在开大的窝间部的内部发现了伴随着口径不同的扩张的微小血管。在活检组织病理观察结果中，显示轻度异型性的腺管结构，由于怀疑是早期胃癌，所以行ESD，是低异型度高分化型腺癌。免疫组化MUC5AC阳性，MUC6阴性，CD10阴性，MUC2阴性，诊断为腺窝上皮型胃癌。没有Hp除菌史，根据各种检查结果判定为Hp未感染。
图 常规观察：胃底穹隆部可见5mm大小的发红的山田Ⅲ型隆起性病变，与周围的边界清晰。喷洒靛胭脂后可见隆起的表面呈乳头状结构。
图 ME-NBI表面微细结构是大小不同的类圆形~椭圆形的乳头状结构。在开大的窝间部的内部发现了伴随着口径不同的扩张的微血管。
图 活检病理：(HEx40)表层与腺窝上皮类似的肿瘤细胞呈现绒毛状结构。病变局限于黏膜内，没有发现向黏膜肌层的浸润和血管内浸润。(HEx200黄框部)。肿瘤性的腺窝上皮和非肿瘤的界限用虚线表示。虚线下面是非肿瘤。在肿瘤部，伴随着核大和结构异型。
图 免疫组化： MUC5AC阳性，MUC6阴性，MUC2阴性
讨论
Hp未感染胃癌，印戒细胞癌等未分化型胃癌和胃底腺型胃癌占大部分。其他还有腺窝上皮型胃癌，胃窦部的低异型度分化型腺癌，胃底腺息肉（FGP）癌变，食管胃接合部癌，家族性大肠腺瘤症(虽然有FAP并发的胃癌)等的报告。Yamada等人总结了关于Hp未感染胃癌16例的特征，分为未分化型、胃底腺型、腺窝上皮型进行了报告。其中4例为腺窝上皮型胃癌，内镜的特征呈现与周围相同色调~白色色调的侧方发育型隆起性病变，在NBI放大观察中，表面结构为乳头状~绒毛状。本病例根据病理组织学观察结果判定为有胃型腺窝上皮型胃癌，与上述内镜观察结果。
鉴别诊断
本病需要与1、增生性息肉、2、FGP癌变鉴别。首先，关于增生性息肉，一般Hp的感染比率较高，在Hp现感染或已感染的胃黏膜中发现。在NBI放大观察中，表面微细结构的腺窝边缘上皮呈弧状~线状的形态，微血管结构由于窝间部上皮下的血管密度高，难以辨认，但是规则的扩张的开放性环状微小血管。其次，关于FGP，是发生在Hp阴性且没有萎缩的胃黏膜上的病变。一般认为癌变是非常罕见的。在FGP的癌变病例中，虽然在肿瘤的基底部发现了提示FGP的组织结构，但是在本病例中，由于在病变的基部没有发现提示FGP的观察结果，所以认为是与FGP无关的腺癌。由于本病例和FGP的癌变只有内镜观察结果，很难进行鉴别，有必要对包括病变深度在内的病理学进行评价。
总之，在Hp未感染胃黏膜中发现呈树莓样外观的隆起性病变时，考虑到腺窝上皮型胃癌的可能性，有必要进行进一步的详细检查。（Gastroenterol Endosc 2020；62：46-52）
图 覆盆子（网）
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