心率增快是心血管疾病的独立危险因子，贯穿心力衰竭发生发展始终，已成为心血管病和心衰治疗的重要靶点。在心力衰竭、冠心病和心律失常等多种疾病的治疗中，均需要管理心率，除了β受体阻滞剂之外，伊伐布雷定也是非常重要的药物。
伊伐布雷定是一种选择性、特异性窦房结If通道阻滞剂，减慢心率的同时不影响心肌收缩力和心脏传导。伊伐布雷定可应用于哪些情况？用药注意事项有哪些呢？近期，我国发布了《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》，以指导其临床应用。
伊伐布雷定用于心衰的4种情况
伊伐布雷定用于射血分数降低的心衰（HFrEF）已经得到了国内外指南的一致推荐。例如，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》建议：NYHA Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35％的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：
（1）已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分（Ⅱa类推荐，B级证据）；
（2）心率≥70次/分，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa类推荐，C级证据）。
对于心衰患者使用伊伐布雷定，共识提出了详细的指导意见：
1．慢性HFrEF起始应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和螺内酯时，如患者静息心率明显增快（≥ 80次/分）而患者情况又不允许递增β受体阻滞剂的剂量，此时β受体阻滞剂的剂量可以视为当时状态下的最大耐受剂量，伊伐布雷定可以早期联用，以控制心率和改善心功能，也有利于后续上调β受体阻滞剂的剂量。
2．对于心衰易损期的患者，β受体阻滞剂剂量不能过快上调，联合使用伊伐布雷定可以使患者尽快达到心率管理的目标，也有助于患者尽早进入代偿和稳定状态。
3．急性心衰患者在端坐呼吸缓解、血流动力学状态稳定、并停用静脉利尿剂和血管活性药物后，即进入出院前准备阶段，此时ACEI/ARB、β受体阻滞剂和螺内酯将开始使用，或之前已经使用的患者可以加量，但同样存在患者心率快、β受体阻滞剂不能过快加量的问题，联用伊伐布雷定有利于心率控制，可进一步改善心功能。
4．对于某些不能耐受β受体阻滞剂或不能递增β受体阻滞剂剂量的心衰患者，如合并COPD的心衰患者，改用或联用伊伐布雷定可以控制心率、改善症状，同时SHIFT研究亚组分析也证实了伊伐布雷定对于该类人群的预后获益。
伊伐布雷定在其他心血管疾病中的应用
1．冠心病心绞痛
伊伐布雷定可改善心绞痛症状，对于冠心病伴心衰的患者，循证医学证据提示伊伐布雷定既可以改善心绞痛症状，又可以改善心衰患者预后；对于不伴心衰的冠心病稳定性心绞痛，如患者使用一线抗心绞痛药物后仍心率快，为了改善心肌缺血、减轻患者症状，可以考虑使用伊伐布雷定。
《2018年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》推荐：当使用β受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时，可使用伊伐布雷定或尼可地尔缓解症状（Ⅱa类推荐，B级证据）。
2．不恰当的窦性心动过速
不恰当窦性心动过速（IST）机制尚未阐明，但发作时症状明显常常影响患者生活质量，需要对症处理。
《2015年美国心律学会专家共识声明》推荐伊伐布雷定可用于IST患者的治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
《2019年ESC室上性心动过速指南》推荐伊伐布雷定可考虑单独或与β受体阻滞剂联合应用在有症状不适当窦性心动过速患者（Ⅱa类推荐，B级证据）。
3．体位直立性心动过速和局灶性房性心动过速
复发性局灶性房速首选导管射频消融治疗，对于暂不能行消融术的患者，会考虑药物治疗缓解症状。伊伐布雷定对常规药物有耐药性的房速患者，或可作为消融治疗的桥梁。
《2019年ESC室上性心动过速指南》推荐伊伐布雷可考虑应用于体位性心动过速综合征患者，伊伐布雷定联合β受体阻滞剂可考虑应用于慢性局灶性房性心动过速患者（Ⅱb类推荐，C级证据）。
临床应用时，有哪些注意事项？
1．剂量调整
对于慢性HFrEF患者，推荐起始剂量为5 mg，2次/d，进餐时服用。≥75岁的老年患者应考虑起始剂量2.5 mg，2次/d。治疗2周后，评估患者并调整剂量，使患者的静息心率控制在60次/分左右。最大剂量7.5 mg，2次/d。
2．药物相互作用
伊伐布雷定仅通过CYP3A4代谢，易与CYP3A4的抑制剂和诱导剂发生相互作用，CYP3A4抑制剂增加伊伐布雷定的血浆药物浓度，CYP3A4诱导剂则降低其血浆浓度。伊伐布雷定血浆浓度升高可能与心动过缓风险相关。
表1 伊伐布雷定药物相互作用
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