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每人只错一点点——一个青年的死亡和一艘船的沉没


沈丽莎编写  来源:美文荟萃 


最近,大家都被青年魏则西之死刷屏了,有人评论,“魏则西事件是高概率风险的全面叠加”。在整个事件中,搜索引擎 医疗机构 监管部门的集体失责引发了一场事故,但凡这个利益链中间有一方不犯错,事情就不会变成事故。但可悲的是,事故的发生,往往就在于:处在链条中间的某个环节总是侥幸觉得,只有我这边有错的话,应该没关系;我这边只错一点点的话,应该没关系。——哪怕每个人只错一点点,都有可能叠加成无法挽救的致命错误,也许下面这个故事能给我们每个人带来一些启示:


巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米的石头,上面密密麻麻地刻满了葡萄牙语。以下就是石头上所刻的文字:


当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时,“环大西洋”号海轮消失了,21名船员不见了,海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。


救援人员看着平静的大海发呆,谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么,从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子,打开瓶子,里面有一张纸条,有21种笔迹,上面这样写着:


一水理查德:3月21日,我在奥克兰港私自买了一个台灯,想给妻子写信时照明用。


二副瑟曼:我看见理查德拿着台灯回到船上,说了句这个台灯底座轻,船晃时别让它倒下来,但没有干涉。


三副帕蒂:3月21日下午船离港,我发现救生筏施放器有问题,就将救生筏绑在架子上。


二水戴维斯:离港检查时,我发现水手区的闭门器损坏,用铁丝将门绑牢。


二管轮安特耳:我检查消防设施时,发现水手区的消防栓锈蚀,心想还有几天就到码头了,到时候再换。


船长麦凯姆:起航时,工作繁忙,没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。


机匠丹尼尔:3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后,未发现火苗,判定探头误报警,拆掉探头交给惠特曼,要求换新的。


机匠瓦尔特:我就是瓦尔特。


大管轮惠特曼:我说正忙着,等一会儿拿给你们。


服务生斯科尼:3月23日13点到理查德房间找他,他不在,坐了一会儿,随手开了他的台灯。


大副克姆普:3月23日13点半,带苏勒和罗伯特进行安全巡视,没有进理查德和苏勒的房间,说了句“你们的房间自己进去看看”。


一水苏勒:我笑了笑,也没有进房间,跟在克姆普后面。


一水罗伯特:我也没有进房间,跟在苏勒后面。


机电长科恩:3月23日14点我发现跳闸了,因为这是以前也出现过的现象,没多想,就将闸合上,没有查明原因。


三管轮马辛:感到空气不好,先打电话到厨房,证明没有问题后,又让机舱打开通风阀。


大厨史若:我接马辛电话时,开玩笑说,我们在这里有什么问题?你还不来帮我们做饭?然后问乌苏拉:“我们这里都安全吧?”


二厨乌苏拉:我回答,我也感觉空气不好,但觉得我们这里很安全,就继续做饭。


机匠努波:我接到马辛电话后,打开通风阀。


管事戴思蒙:14点半,我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭,晚上会餐。


医生莫里斯:我没有巡诊。


电工荷尔因:晚上我值班时跑进了餐厅。


最后是船长麦凯姆写的话:19点半发现火灾时,理查德和苏勒的房间已经烧穿,一切槽糕透了,我们没有办法控制火情,而且火越来越大,直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点点错误,但酿成了船毁人亡的大错。

看完这些绝笔纸条,救援人员谁也没说话,大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程——


水手理查德私自买了个台灯(按规定船上不能配备台灯),同事看见了却并没有制止。之后,来房间找理查德的服务生随手打开了台灯。


负责安全巡视的大副漏掉了理查德的房间。实际上,由于底座太轻,开着的台灯在船只的颠簸中掉到了地毯上,地毯慢慢烧了起来…… 电路烧断,出现跳闸,电工却对这个重要的危险信号习以为常,想也不想就把闸合上了。


因为着火的那间房里的消防探头被拆掉了,新的尚未安装,所以无法报警,火苗正悄悄地肆虐着,烧焦的气味传了出来,三管轮闻到了,直接打电话给厨房,厨房也闻到了不良气味,但觉得“我们这里很安全”,宁愿打开通风阀,也没人追究气味的来源。


下午,几乎所有的人员都离开岗位去了厨房;晚上,医生放弃了日常巡检,值班电工私自离岗,失去了发现问题的最后一个机会!


最后,当大火被发现时,着火的房间已经被烧穿,水手区的门被绑死了,怎么也进不去,消防栓锈蚀打不开,无法灭火,闭门器和救生筏被牢牢绑住,无法逃生。而这些问题船长在此前根本没有发现,因为他没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。


于是,“环大西洋”号就这样沉没了!


其实,这些船员的错误在我们日常生活、工作中似乎随时可见,你是不是也常常觉得这是微不足道的错误?那么我们应该庆幸,我们之所以安全无恙,完全是因为运气。一旦我们犯的这些错误连续叠加,一旦我们的运气用完了,我们就仿佛登上了那条随时会沉没的船……



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