用药传奇2

勘当重任之半夏

     半夏味辛性温，体滑而燥，其除湿化痰，和胃健脾，发表开郁，降逆止呕，人皆知之。然其作用远不止此，恐世人埋没，失去一能担当大任之药，现将自己临床多年在其它方面运用体会公布于众。

    半夏治失眠远胜于酸枣仁和亱交藤合欢花之类。我在临床治疗严重失眠或经常服用大量安定类病人，为了当晚起效，取得患者对中医之信赖，一般都是启用刹手锏------半夏秫米汤，患者服完即可以熟睡。说到这里大家也许不信，用此方治失眠古往今来验案无数，但是能否达到百试百验恐不多。这里有个诀窍，不妨告诉大家。一是大量，二是晚服。大量是一付少则90克，多则120克，量少疗效参半；晚服是白天不要吃，晚饭时吃一次，临睡前一小时吃一次。记住！临床上很多大夫不讲究方法，开了镇静安神药，不交待服法，仍然叫患者按传统服法，一日两服，上午一次，下午一次，结果很多病人，上午服后昏昏欲睡或者干脆中午又睡一觉，这样到晚上就很难入睡。这里说一个病例：
    兰某  男性  67岁  西安大学习巷回民，2010年3月，慕名找到我说，失眠几年了，老睡不踏实，一亱就能合眼2-3小时，隨后就在床上辗转反侧到天明，心烦意乱，第二天起来，头晕脑胀，无精打采，苦脑极了。吃过脑白金，褪黑色素，安神枣仁口服液等一大堆治失眠之药，都不管用，现在只能靠安定睡几个小时，恳请你给治一治。    刻诊，面憔悴，舌红苔黄厚腻，脉弦滑迟缓，心动过缓，其余均好，能吃能喝。应该说是一个痰火郁积，热盛扰神之证，辨证不难。对于这样的病人，久治不愈，如果还用常规药物，开个3-5付药，绝对不会有效的，病人肯定会一走了之，不会再回头，而且还会宣传说，王大夫就那么回事了，一般般。所以起手我就用了刹手锏。书方：半夏秫米汤合黄连温胆汤  清法半夏各60g  薏米30g天竺黄30g  枳实15g  陈皮15g  茯神30g  黄连10g  桂枝甘草各10(考虑心动过缓) 三付，交待服法：白天不吃，晚饭时吃一次少量(一付药的1/3)，临睡前一小时将余药饮下，排空小便。病人听完后说，你这大夫的药吃法还和别人不一样，而且药量这么大，又没有酸枣仁类，能行么？看来还是个老江湖了，久病成良医嘛。我说先试试看，不行我再想办法。病人半信半疑持药而去。
    一天过去没消息，两天过去仍然没有回音，第三天，病人来了，满面春风，一见我就翘起大拇指，说你真行，服了。吃了你的药，当晚不放心还吃了2片安定，结果就睡了6个小时，第二天晚上大胆不吃安定，光服你的药仍然睡了6个小时之多。今天来，一是报告好消息，二是因为明天你不上班，提前把药开下，这回遇到了好大夫一定把这病看好。此病人以后又连续用药一月余，基本治愈。其中还有个插曲，该病人吃了十余天，效果挺好，亱亱入睡，突然中间有一周未来，我曾许愿一个多月治好，怎么吃了十来天就不来了呢？真好了么？正在讷闷，病人又来了，一进门，脸先红了，冲着我直道歉。不好意思，这周没来，动了个歪脑筋，原嫌你这药贵，我又到中研所去看了，并把方子拿出，说吃了几付药一点作用都没有，只好又来麻烦你，别见怪。我把方子接过来一看仍是套方，酸枣仁汤加减。我说不要紧回来就好。我原先只所以让你多吃一段时间，是为了形成一个习惯，以便克服顽疾，因为时间长了。老头心服口服.说一定听大夫的话，坚持到底。临床上治失眠，我看大多数大夫都是用酸枣仁汤加减，改换其它方子的很少，在此我用大量半夏治失眠给大家提供一个思路。

    关于半夏有毒之说，我谈一下自己的认识：药典和大多数同道都认为半夏有毒，很多名医案也是一再谈到，实践是检验的唯一标准。我临床几十年用半夏(包括生半夏)，不管用多大量(最大量用过250g自己尝试)从未发现有中毒现象。有的大夫为了解毒加同等量的生姜，我看加不加都一样。从老祖宗医圣张仲景的《伤寒论》和《黄帝内经》记载用半夏都是成升的用，而且很普遍，从未见有中毒记载，后人不知从什么时间起竟说其有毒。那么问题究竟出在哪里了呢？实际上半夏和山药芋头是一类的，仔细观察皮下都有一层粘液之类的东西，经常做饭的人都知道在刮山药芋头之皮后，手都会发痒刺激，双手拿到火上一烤就好了，二物煮熟都不棘口而且很面甜。实际上半夏也是这样的，皮下有粘液，君不见《伤寒论》用半夏条下都注一洗字么，洗去粘液就是为了去刺激皮肤粘膜也。因该粘液物质能刺激喉头水肿引起人窒息死亡，这就是半夏有毒之说的缘由。但是该粘液之物质一经高温就不存在刺激性了，懂得这个道理就可以放心大胆的去用。记住！一定要高温先煮。如果还不放心，不妨自己先从15克吃起，按15克依次递加试一试。要知梨子的味道，先自己尝一尝嘛！我一生尝过的中药达百种，别有风味，更正了书上很多不正确的记载，以后我还会谈到。半夏除了治失眠，我还常用于治疗无名肿块和癌症及部分皮肤病，也是屡建奇功，所以希望同道不可小墟半夏之作用名医谈用方体会和诀窍--------谈谈《金匮》的泽泻汤证---刘渡舟
泽泻汤一方见于《金匮·痰饮咳嗽篇》。这个方子治疗心下有支饮，头目苦于冒眩为其特长。“支饮”为四饮中的一种，顾名思义，它好像水之有派，木之有枝，邻于心下，而偏结不散，故名曰支饮。
   支饮的治法很多，就泽泻汤证言，是支饮之邪上犯头目，故出现冒眩的症状。冒，指头如物冒，昏冒而神不清；眩，指目眩而见黑花撩扰。除此之外，“支饮”本身也有独立的证候。据《金匮》记载：“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”，是支饮的证侯。
   由此可见，辨认泽泻汤证时，应抓住两方面的证候：一先抓住支饮本身的证候，二又应抓住泽泻汤的“苦冒眩”的证候，然后才能确定用泽泻汤的治疗。但是，令人遗憾的是“咳逆倚息，气短不得卧”的支饮主证，在临床不一定同时出现，这时只凭一个“苦冒眩”证而肯定泽泻汤的治疗范围，就带来了一定的困难。
   因此，对于泽泻汤证的发病规律，就有一个重新观察和加以补充的问题。兹不揣肤浅，爰以临床所见，叙述如下，其中错误之处，敬请指教。
   泽泻汤证的“苦冒眩”，言其头目冒眩之苦，有莫可言状之意。它异于普通的头目眩晕症状。另外，这种冒眩的脉象则或弦或沉，或者沉弦共见。这是因为弦脉主饮，而沉脉主水，方与水饮病机相适应。至于它的色诊：或见黧黑，或呈青黯，或色黄而晦暗，因人而异，不能一致。例如单纯水饮，而不兼它因的，则见黧黑之色，因黑为水色，合与证情而然；若支饮而夹有肝气，则色青而黯，因青为肝色，而黯则为饮；若黄晦不明，则反映了饮夹脾湿，以困阳气，因脾之色黄，故知有湿。
   应当指出的，舌诊对临床的意义，也是不可不讲的。一般认为水饮病舌色必淡，因其寒也；苔多水滑，津液凝也；如果水湿合邪，则又出现白腻之苔，而且厚也。故泽泻汤证应以上述的舌脉作为诊断依据。然而泽泻汤证的舌体，则是特别肥大而异于寻常。它质厚而宽，占满口腔而使人望之骇然。以证推理，我认为可能由于心脾气虚，又加水饮为患，浸膈渍胃之所致。因心开窍于舌，脾脉散于舌本，今心脾气虚，水饮上渍，所以形成舌体肥大，是辨认心下支饮的一个有力根据。此外，泽泻汤证，尚不止于冒眩一证，据笔者临床所见还有头痛，头重，耳鸣，鼻塞等证。
   为了理论结合实践起见，兹举泽泻汤证治验三例，借以推广泽泻汤临床应用，以补充《金匮》记载之所缺，亟录如下：
   1967年在湖北潜江县，治一朱姓患者，男，50岁，因病退休在家，患病已两载，百般治疗无效。其所患之病，为头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中。且两眼懒睁，两手发颤，不能握笔写字，颇以为苦。切其脉弦而软，视其舌肥大异常，苔呈白滑，而根部略腻。
   辨证：此证为泽泻汤的冒眩证。因心下有支饮，则心阳被遏，不能上煦于头，故见头冒目眩；正虚有饮，阳不充于筋脉，则两手发颤；阳气被遏，饮邪上冒，所以精神不振，懒于睁眼。至于舌大脉弦，无非是支饮之象。
   治法：渗利饮邪，兼崇脾气。
   处方：泽泻24克，白术12克。
   方义：此方即泽泻汤。药仅两味，而功效甚捷。清人林礼丰认为：“心者阳中之阳，头者诸阳之会。人之有阳气，犹天之有日也。天以日而光明，犹人之阳气会于头，而目能明视也。夫心下有支饮，则饮邪上蒙于心，心阳被遏，不能上会于巅，故有头冒目眩之病……故主以泽泻汤。盖泽泻气味甘寒，生于水中，得水阴之气，而能制水；一茎直上，能从下而上，同气相求，领水饮之气以下走。然犹恐水气下而复上，故用白术之甘温，崇土制水者以堵之，犹治水者，之必筑堤防也。”他的话反映了泽泻汤证的病机和治疗的意义。或问，此证为何不用苓桂术甘汤之温药以化饮？盖泽泻汤乃单刀直入之法，务使饮去而阳气自达；若苓桂术甘汤，嫌其甘缓而恋湿，对舌体硕大，而苔又白腻，则又实非所宜，此故仲景之所不取。若服泽泻汤后，水湿之邪已减，而苓桂术甘之法，犹未可全废，而亦意在言外矣。
   患者服药后的情况，说来亦颇耐人寻味。他服第一煎，因未见任何反应，乃语其家属曰：此方药仅两味，吾早已虑其无效，今果然矣。孰料第二煎服后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背渍渍汗出，以手拭汗而有黏感，此时身体变爽，如释重负，头清目亮，冒眩立减。又服两剂，继续又出些小汗，其病从此而告愈。
   其二：1973年曾治一黄姓妇，32岁。患头痛兼发重，如同铁箍裹勒于头上，其病一年有余，而治疗无效。切其脉则沉缓无力，视其舌体则硕大异常，苔则白而且腻。
辨证：此证为水饮夹湿，上冒清阳，所谓“因于湿，首如裹”。
   治法：渗利水湿，助脾化饮。
   处方：泽泻18克，白术10克，天麻6克。
   照此方共服四剂，一年之病，竞渐获愈。
   其三：魏某某，男，60岁，河南人。患头晕目眩，兼有耳鸣，鼻亦发塞，嗅觉不佳。病有数载，屡治不效，颇以为苦。切其脉弦，视其舌则胖大无伦，苔则水滑而白。
辨证：此证，心下有饮，上冒清阳，是以头冒目眩；其耳鸣鼻塞，则为浊阴踞上，清窍不利之所致。
   治法：渗利水饮之邪。
   处方：泽泻24克，白术10克。
   此方服一剂而有效，不改方，共服五剂，则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证愈其大半，转方用五苓散温阳行水而收全功。
   或问：朱案服泽泻汤后，为何汗出，殊令费解。答日：此证为水湿之邪郁遏阳气而不得伸，今用泽泻汤药量大而力专，利水行饮，下走水道为捷，叶香岩说：“通阳不在温，而在利小便”，今小便一利，在水湿有路可去，而三焦阳气同时得达，故表里通畅出微汗使病得解。
   通过临床事实，不但证实了泽泻汤证的客观存在，而且也证明了该汤的效验确实。笔者抽暇写此短文，以提供临床治疗和教学的参考。
   注：刘渡舟。1917出生于辽宁营口。因自幼多病，遂立志学医。先后师从名医王志远、谢泗泉七年之久。1950年入卫生部中医进修学校深造。1956年奉调北京中医学院，其后晋教授，任博士研究生导师。历任北京中医学院古典医著教研室主任、中华全国医学会理事、中华全国中医学会中医理论整理研究委员会常务委员等职。主要著作有《伤寒论通俗讲座》、《伤寒论选读》、《医宗金鉴·伤寒心法要诀白话解》，主编全国高等中医院校试用教材《中医基础理论》。

用药传奇：22.红藤专治少腹疾
我临床看病用方施药有一习惯和规矩，这就是专方加专药。专方就是经方与时方，这里不论述，大家都知道；专药有两种意思，一是引经报使药，一是专治某症之药。这样用药的好处是标本兼冶，尤其是专药的使用能立马快速见效，即能扬名又能增强患者的信心。临床上这类药很多，今天专门谈其中一味，红藤。
   红藤这味药，是我初涉中医时较早学到的一味药。上个世纪七十年代初，正处文革时期，卫生系统曾掀起“一把草，一根针” 流行风，在草药的王国里三种药给我留下了深刻印象，虎杖、红藤、鱼腥草。虎杖治肝炎，红藤治兰尾炎，鱼腥草治肺炎。红藤治兰尾炎主要是在大黄牡丹汤的基础上加入红藤，效果得到大幅度提高。自从学会这味药，我从单一的治疗兰尾炎，即中医的肠痈开始，几十年下来，逐渐发展到治以少腹为中心的诸多疾病，诸如痛经、子宮肌瘤、子宫内膜异位症、附件炎、膀胱炎，前列腺，无名疼痛等等，效果非凡。可以说红藤这味药在活血止痛，消炎散结，专主少腹方面无有出其二的。是一味难得的好药。
   红藤好象本经未有记载使用，具体从什么年代开始使用我也未考证过，只是从现代有关中医书刊中知道：红藤为木通科植物大血藤的干燥藤茎，主产于河南、浙江、安徽、广东、福建、湖北等地。性味苦平，归大肠、肝经，有清热解毒，活血止痛之功效。经过这么多年的临床运用，觉得是一味难得的好药，世人试有轻视淡忘，故重新提起述说其卓著疗效。以供学者运用。其实对于红藤的妙用当代不乏名医运用，安徽名老中医张琼林就是其中一位。《临证碎金录》中的“红藤六妙散”就是一则：
   红藤30g黄柏12-15g炒苍术12-15g败酱草30g生薏米50g甘草8g。
   功效：燥湿清热  涤浊浣带。
   主治：湿热带下(急慢性盆腔炎、宮颈炎、宫颈糜烂、子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎性包块等)。
   我常以此方加大量土茯苓治上述诸证，效果可靠。
   又，风靡上海的戴德英名老中医的妇科名方红藤方，亦是靠红藤一举成名的。其方为：
   红藤 败酱草 薏苡仁 桃仁 丹皮 丹参 紫草 生牡蛎 生蒲黄 莪术 香附 元胡。《适用病症》瘀热阻滞胞宫脉络所致的子宫内膜异位症、痛经、经期延长、崩漏、月经量少等妇科疾病。临床效验亦不虚言。
   我在临床上除了用于上述一类妇科疾患外，也用于外科的肠痈、肠粘连、肠激诺证以及无名少腹疼痛，总之，凡是以少腹为主的疼痛不适，鼓形包块都要重用红藤，效果显著。下举例示之：
   2010年10月间，曾治一八十多岁老妇，上海人，慕名求治右少腹下经常隐隐作痛，看了很多地方无法确诊，B超检查亦未见占位性病变，但老人就怕是癌症，找到我要求中医治疗。刻诊：女性中的高个，瘦弱白晰，舌微红，苔薄黄，脉弦细有力，饮食一般，二便基本正常，精神尚可，但心情不爽，忧心忡忡，体检右下腹未见明显包块，据述痛时有条块。在医院曾用大量抗生素无效。病发已有一年多了。我诊断为慢性兰尾炎到起的肠粘连，中医的气滞血瘀。出方：四逆散加红藤乌药。
   柴胡15g  枳实10g  炒白芍50g  炙甘草30g  红藤30g  乌药12g  五剂，水煎服。
   二诊，言之服上药，略为有效，疼痛的次数减少，我告之，因是肠粘连不可能三五天就能治愈，估计需要二个月左右。老人还是比较听活的，即然有效，说明辨证无误，本着效不更方的原则，以此方为主，中间适时加入一些参芪归地之药，总计服药五十多剂将此病彻底洽愈。
   此案之所以有效，与我坚持以红藤为主用药甚为关健。我治此类少腹疼痛疾患，临床感到用不用红藤大不一样，实践证明红藤是一味专主少腹疼痛的好药，其作用暂无它药可替代。诸位不妨临床一用即知。

中医实践与补遗-----用药传奇20:通络难忘鸡血藤
说起鸡血藤恐怕学中医的没有不知道的，性温味甘，活血通络，养血调经，尤其是妇科病最常用。广西中医学院的妇科老前辈班秀文最擅用此药，曾有专文论述。我最早学用鸡血藤就是受班老影响的。在治疗妇科病时用于调经，妇人血少，血瘀常常不离此药，效果显著。一药二功，即能养血，又能通瘀，和丹参不差上下。今天不准备谈其在妇科领域中的运用，在这方面大家都应该是行家里手了，无须赘言。主要想谈一谈在外科方面，尤其是在治疗肩周炎方面运用的体会。
肩周炎，又称“五十肩”，肩凝证，属中医的血痺，寒痺的范围。患此病的中老年人较多，尤其是秋冬季，我自已也曾经在47岁右肩得过，到了54岁左肩又患一次。这个病一部分人不治，经过几个月能自愈，还相当一部分人久拖不愈，甚是痛苦，病发时吃饭梳头干活均不便。时间一长，肩关节还容易粘连，西医治疗起来也就是给些布洛芬一类的止痛药，或建议中医针灸按摩治疗，效果也不是很明显。于是很多患者就找到了中医。我对此证的治疗分为两个时期，早期喜用活血通瘀加虫类药，或温阳散寒加虫类药，如张锡纯的活络效灵丹加大量的蜈蚣全虫，和麻黄附子细辛汤加大量的蜈蚣全虫，治疗个二十来天也就基本治愈了，效果还是令人满意的。但是近些年来中药的涨价，尤其是全虫蜈蚣的价格已经是贵的令人无法接受了。病人吃不起，我也开不起。只有改道另起锅灶，重新寻找物美价廉的中药效方了。
经过一段时间的摸索和临床效验，终于相中了鸡血藤这味即便宜又好使良药。对于鸡血藤这味药的认识我也是有个过程。前期主要是用于妇科调经，活血通瘀为主，对其养血通络的作用认识不足。后来在学习了其它医家的经验后，逐渐在治疗风湿痺证中也试着加用此味鸡血藤发现效果也很好，也有丹参的一味顶四物的作用，即养血又活血。只是量太小不起显著作用，只有大量才能发挥通络止痛的效用。即然能在治风湿疼痛中起效，我就想到了在肩周炎中试试看的想法。经过一段时间的考虑，我选定了两个方子作基本方，加大量的鸡血藤。一是桂枝汤，一是阳和汤。分别用于一些病人，结果收到了不错的效果。现举两例示之，供参考。
例一  2006年，11月，一乐姓妇女，50岁，糸西安北郊，一退休职工，听亲戚说我看病还不错，专门从北郊坐车赶到南郊我坐诊的诊所，要求治疗肩周炎。说已两个多月了，越来越重，现在右胳膞痛的举不起来，梳头穿衣都困难，在北郊某诊所针灸了几次效果不大，特求速治。刻诊：中等个，面白胖，脉沉细无力，舌淡苔白，平时乏困，易出汗，饮食一般，二便基本正常，已于两年前绝经。辨证为气血不足，血虚受风。处方桂枝汤加鸡血藤：
桂枝45g  白芍45g  鸡血藤150g  生姜15片  炙甘草30g  海桐皮15g  片姜黄15g  大枣12个(切)  五付  水煎服。
一周后，病人复诊，述之，吃完药全身发热，右胳膊已痛轻，要求继续服药。效不更方，原方又开了五付，病人持药而去。三诊，病人再来述之，右胳膞已不痛了，前方减鸡血藤为60g，又开了七付药巩固善后。一年后，因其它病就诊，告之，最后一次药吃完肩周炎就彻底好了，至今未再犯。
例二  2009年，8月间，何姓妇女，60岁，干部，左肩患肩周炎一周后就诊。刻诊：人瘦高，面色白晰，舌淡苔薄白，脉沉弦细，寸弱，时有头晕，怕冷，腰困痠，血压偏低，BP80/50 mg。饮食二便基本正常。现症：左肩疼痛，不能上举，后背，辨为肩凝证。治法：温补肾阳，活血通络。处方阳和汤加鸡血藤：
熟地60g  鹿角胶15g(烊服)  麻黄10g  炮姜6g桂枝30g  白药30g  白芥子15g  鸡血藤150g 生甘草10g  七付  水煎服。
一周后复诊，言之，已见轻，但还是痛，服药至第三剂时，药后有眩瞑反应，一时性头晕，于是二诊鸡血藤减至100g，续服七剂。三诊时，左肩已基本不痛了，能上举后背，巩固治疗又服七剂，血压已上升为BP90/70mg，头亦不晕了，基本痊愈。

按：鸡血藤性味苦、甘、温，入肝经，有活血补血，舒筋活络之功，行补兼备。临床上在治疗血虚类痺证有其独特功效，尤适合于筋骨麻木，风湿痺痛的老人和妇女。因其多有血虚在先，痺阻在后之病机，故宜取具有一药二功之药物，鸡血藤正符合此要求，但在临床上使用时要大量才能取效，量小非君子嘛，此乃吾之认识也。
附：群贤见智录
1.陈景河教授认为鸡血藤温不伤阴，、补不壅滞，善通络活血，主要治疗血虚兼瘀滞所致之周身关节痛、痛经等，用量为30—70g。临床配防风，治疗风寒身痛，伴血虚有瘀者；配附子治疗阳虚型风湿性心脏病；配玉竹，治疗阴虚血热型风湿性心脏病；配川芎、防风、全蝎，治疗舞蹈病；配益母草治疗月经不调及痛经。（《方药传真》）
2．黎镜教授习用自拟脉炎汤治疗血栓闭塞性脉管炎，疗效显著。药用忍冬藤、当归、玄参、党参、蜈蚣、川牛膝、鸡血藤、丹参、石斛、白术、桃仁、红花、甘草、鹿角霜，方中鸡血藤用量为30—60g。[中西医结合杂志，1991, 11 (11)：677]
3．冉刚祝教授习用自制鸡血藤汤治疗原发性血小板减少性紫癜证属阴虚火旺者，药用鸡血藤、升麻、仙鹤草、栀子、熟蛋黄2枚（冲服）。方中鸡血藤用量为50 --- 150g。[广西中医药，1996，19 (1)：8]
4．黄和医师认为鸡血藤功擅活血养血，舒筋活络，大剂量时通瘀止痛之力著，凡血虚血瘀络阻之头颈、身体四肢疼痛麻木之证，则为必用之品，用量为30-150g。
按：鸡血藤所治之证为痹证、痛证、月经失调、痛经、血管炎、血小板减少性紫癜等，其最小用量30g，最大用量150g。鸡血藤甘温无毒，临床应用较为安全。一般小剂养血和血，中剂活血通经，大剂以上逐瘀疏络止痛之功著