引言
随着影像学检查技术的广泛应用，肝脏囊性病变的检出也越来越多。文献报道称，肝脏囊性病变的发生率高达18%。不过，文献中对于该类病变中具体病种的发生率、临床特征、生物学行为等，还有诸多争议；这主要是由于对具体病种的定义和命名有所不同造成的，甚至用一个笼统的“肝胆管囊腺瘤”来泛指从反应性、至肿瘤性的整个病变谱系。
有鉴于上述背景，我们选择土耳其科奇大学（Koc University）病理专家Armutlu等人发表在《Am J Surg Pathol》杂志的相关论文进行编译学习，希望能帮助大家对肝脏囊性病变有更为深入的了解。
研究结果
选择相关单位一定时间段内肝切除诊断为肝囊肿的标本共计258例纳入研究，按照世界卫生组织相关肿瘤性病变的诊断标准、其他囊性病变的相关参考标准复阅切片。需要注意的是，纳入研究的病例均为临床或大体可见的、≥1cm的囊性病变，且经显微镜下确定；＜1cm的囊性病变因为难以定义（甚至可能是正常导管而已）、且一般不会引起临床注意，因此被排除在外。
定义及分类
对于囊性肿瘤的分类，采用世界卫生组织提出的标准并参照其他分类研究中的方案。按照世界卫生组织建议，如果病变中有明确的卵巢样间质（即上皮相邻的囊壁中有致密拥挤的梭形细胞，细胞核拉长、胞质稀少），则归为黏液性囊性肿瘤；也就是说这样的病例不管其衬覆上皮是否为显著黏液性，因为很多黏液性囊性肿瘤衬覆的是非黏液性胆管上皮。按照世界卫生组织对胰腺和肝脏相关病变的定义，是否有卵巢样间质是根据形态学而定的，免疫组化PR检测只用于不明显病例的证实。衬覆黏液上皮、和/或有乳头状结节而无卵巢样间质的囊性肿瘤则按照世界卫生组织分类归为导管内肿瘤、囊性胆管癌或囊性转移癌中的某一种。根据黏液性囊性肿瘤的衬覆上皮进行分级或分类，即区分出低级别、高级别、浸润性癌。由于世界卫生组织分类中对既往文献中所述的肝胆管囊腺瘤、肝胆管囊性癌不建议再用，因此本研究也未采用，而将其归为上述具体分类中的一种。其余病种的诊断标准，如囊性胆管错构瘤甚至脓肿、非特异性炎症、包虫囊肿等，请参阅原文。
1.先根据囊肿是否有上皮衬覆而分成两组；无上皮衬覆的一组，如无感染，则考虑错构瘤、纤维性囊肿及其他病变；如有感染，注意是否为包虫囊肿（注意查找生发层、棘球蚴）或脓肿（混合性炎症、伴脓液形成）；
2.有上皮衬覆、且有卵巢样间质，考虑黏液性囊性肿瘤；
3.有上皮衬覆、但无卵巢样间质，则根据上皮情况进一步区分：
（1）非胆管上皮，则考虑间皮囊肿、前肠囊肿及其他；
（2）正常胆管上皮，则考虑非肿瘤性囊肿，如囊性胆管错构瘤（结合影像学及病理所见）、非特殊类型的良性胆管囊肿、胆管的囊性扩张（胆管的获得性/继发性扩张）、胆总管囊肿（胆管的先天性扩张）；
（3）非黏液性囊性肿瘤的肿瘤性囊肿：即伴乳头状和/或小胆管增生的导管内病变，具体如伴囊性退行性变的恶性肿瘤（原发如囊性胆管癌，继发如转移性囊性病变）、导管内肿瘤，后者如胆管的胆管内乳头状肿瘤（形态学为胃、肠或胰胆管表现）、胆管的胆管内管状乳头状肿瘤（管状乳头状形态）、胆管的胆管内嗜酸性乳头状肿瘤（嗜酸的形态）。
图2. 黏液性囊性肿瘤。要诊断该肿瘤，需有特征性的、类似卵巢间质的富于细胞性间质。部分病例中，该类间质可有大量胶原（A），但一般更为典型的是致密、富于细胞表现（B）。免疫组化一般表达PR（B中插图所示）。尽管该病变的名字中有“黏液”，但实际上很多病例衬覆的主要都是非黏液性的胆管型上皮（A）。（C）本例为极少许区域出现癌性转化的黏液性囊性肿瘤。插图示高级别异型增生成分（即原位癌）的高倍镜特征：细胞有显著异型性，如排列紊乱、多形性、核浆比高、核仁显著。
图3. 类似卵巢样间质的反应性间质，PR阴性；部分着色的并非细胞核，是含铁血黄素所致。伴肉芽组织的炎性间质可表现为富于细胞、类似卵巢样间质。一般仅根据形态学即可鉴别出来，因为这时并无卵巢样间质的特征性波浪状表现或分带状现象。
研究结果
按照上述标准，纳入研究的258例≥1cm肝脏囊性病变在病理上可分为下述五种情况：
1.胆管板畸形相关病变：占比63%；即囊性胆管错构瘤或非特殊类型的良性胆管囊肿（其中35例伴多囊肝）。该组病变女性多见（女：男=2.4:1），病变体积较大（平均10cm），常为多房且伴退行性变/炎性改变，常误判为肝胆囊腺瘤；
2.肿瘤性病变，占比13%。该组病变中有27例（10.5%）具有卵巢样间质，且按照世界卫生组织分类方案归为黏液性囊性肿瘤，该组肿瘤多为女性、单发，平均年龄52岁，平均大小11cm，有2例伴癌（其中1例为原位癌，1例为微浸润癌）。有3例胆管内乳头状肿瘤，1例胆管内嗜酸性乳头状肿瘤，1例囊性胆管癌，2例囊性转移性肿瘤；
3.感染性或炎性病变，占比12%。该组包括包虫囊肿（2例术前被误判为了癌）、非特异性炎性囊肿（如脓肿、炎性囊肿）；
4.先天性囊肿，占比7%。该组病变大多较小（<3cm），具体如胆管囊肿、前肠囊肿；
5.其他杂类病变，占比4%。
图例赏析
图4. 囊性胆管错构瘤。（A）轴位磁共振，肝左叶可见一处囊肿，轮廓呈分叶状，内有部分间隔形成；（B）组织学为多分叶状囊性病变，囊壁伴小的胆管错构瘤（插图所示）；（C）囊肿衬覆单层胆管型上皮，囊壁常见炎症，本例中还混有胆小管；（D）常见退行性改变，如含铁血黄素沉积、钙化、硬化。
图5. 囊性胆管错构瘤，囊壁伴胆小管的增生。图中复杂、花边状、相互沟通的表现，非常类似胆管板畸形中所见。
图6. 黏液性囊性肿瘤。（A）轴位磁共振，肝左叶可见一处较大囊性病变，伴多分隔形成；（B）大体上，黏液性囊性肿瘤一般表现为边界清楚、分叶状肿瘤；（C）该囊肿切面为多囊性，内容物为黏液性。
图7. 胆管的胆管内乳头状肿瘤。该例的囊性成分较少。（A）肝内大胆管中充满乳头状（及管状）的浸润前增生，即上皮内肿瘤；这也是该病的特征性表现，类似胰腺的导管内乳头状黏液性肿瘤；（B）胆管的胆管内乳头状肿瘤衬覆上皮具有高级别异型增生。
图8.胆管的胆管内嗜酸性乳头状肿瘤。该肿瘤常形成高度复杂的实性及囊性混合病变，因此常误判为“囊腺癌”。（A）轴位磁共振，肝左叶萎缩，可见一个较大肿物，内有结节状高信号的实性区及低信号的囊性区；（B）大体检查在囊性扩张的胆管内可见较大的浅褐色结节；（C）示囊性为主区域；（D）乳头状成分的高倍镜下，为胆管内嗜酸性乳头状肿瘤的典型形态：2-5层嗜酸性细胞构成的复杂乳头状结构，细胞胞质丰富，有单个显著核仁。尽管细胞学及结构方面的非典型足以诊断为高级别（原位癌），但实际上这类病变很少出现浸润性，罕见致死。
图9. 囊性转移性病变。结肠癌转移至肝实质并有囊性退行性变的大体（A）及镜下（B）。
图10. 包虫囊肿。（A-C）细粒棘球绦虫；轴位磁共振表现为肝内较大囊性肿物，并有多空泡状表现（蜂窝样）；大体及镜下可见粉皮样多层膜状组织，插图示包虫特有的棘球蚴钩（hooklet）。（D-F）泡状棘球蚴；轴位增强磁共振可见一较大结节状、结构复杂的肿物，高度可疑恶性病变；大体检查，病变边缘不规则硬化并呈浸润性，与胆管癌无法区分；组织学检查可见特征性的内部生发层，周围为肉芽肿性炎。
图11. 表现为囊肿的脓肿。（A）轴位磁共振，表现为肝右叶的较大、厚壁囊性肿物，轮廓呈分叶状；大体可见出血，囊壁厚；组织学上囊内容物为脓液。
全文完
参考文献：
[1]Armutlu A, Quigley B, Choi H, et al. Hepatic Cysts: Reappraisal of the Classification, Terminology, Differential Diagnosis, and Clinicopathologic Characteristics in 258 Cases. Am J Surg Pathol. 2022;46(9):1219-1233.
doi:10.1097/PAS.0000000000001930
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