七、急性脑梗死影像学评估
1.急性脑梗死的NCCT早期征象
·豆状核模糊征
·MCA高密度征
·岛带征
·脑实质低密度、灰白质界限消失、脑回肿胀、脑沟变浅
2.DWI 急性脑梗死表现：DWI高信号，ADC图低信号。
3.梗死范围评估
·NCCT显示的低密度梗死或DWI显示的高信号梗死范围＞1/3MCA供血区，提示存在大面积梗死
·ASPECTS评分
评估梗死核心大小的影像学指标主要为ASPECTS评分，其次为梗死核心体积。计算ASPECTS评分可通过NCCT、CTP及MRI的DWI，评估梗死核心体积可通过CTP、MRI的DWI及PWI等。有研究显示，ASPECTS评分≥7分对应于梗死体积＜70ml，ASPECT评分≤3分对应于梗死体积＞100ml。
4.责任血管评估
·CTA
·TOF-MRA。缺点是容易将此全闭塞诊断为完全闭塞，容易对血管狭窄程度过度评估。
·T2WI。颅内大血管由于流空现象，T2WI表现为低信号，当血管低信号消失，出现异常信号时，可提示存在血管病变。适用于无法完成血管成像的患者进行粗略判断，对于任何可疑血管病患者，都需对T2WI上大动脉进行观察。
5.组织窗评估
·CTP
·CTA源图像
·DWI-PWI不匹配
·DWI-FLAIR不匹配。
6.侧支循环评估
·单期CTA评估侧支循环
·多时相CTA评估侧支循环
八、脑梗急性期并发症、出血转化处理
1.脑梗急性期并发症主要有：脑水肿与颅内压增高、梗死后出血性转化、血管再闭塞、癫痫、肺炎、排尿障碍与尿路感染、DVT与肺栓塞、压疮、卒中后情感障碍、早期康复等。
①心源性脑栓塞、大面积脑梗死、影像学显示占位效应、早期低密度征、年龄＞70岁、应用抗栓或溶栓药物等会增加出血转化风险。分症状性出血转化与非症状性出血转化。
②孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（II、D）；卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗行长期药物治疗（I，D）
③急性期伴吞咽困难者应在发病7d内接受肠内营养支持，短期内不能恢复者可早期放置鼻胃管禁食，长期不能恢复者可行胃造口禁食
2.脑梗后出血转化处理
①是否为出血转化？
脑梗死后首次头颅CT/MRI未见出血，但复查CT/MRI时见颅内出血灶。或根据首次头颅CT/MRI可以明确的出血性脑梗死。
根据有无使用抗板、抗凝、溶栓、血管内治疗等出血风险增加的治疗方案，分为自发性出血转化和继发性（治疗性）出血转化。继发性出血转化可发生在梗死灶内或远隔部位。
多数自发性出血转化发生在发病7-14d内，准确时间有待研究；溶栓后出血转化一般发生在溶栓后36h内。
②是否为症状性出血转化？
根据NIHSS评分增加≥4分，或其他临床公认标准进行评估。
③出血转化影像亚型？
一般根据ECASS分型或Heideberg分型。
④出血转化的危险因素、机制、病理特定分类
心源性脑栓塞、大面积脑梗死、影像学显示占位效应、早期低密度征、年龄＞70岁、应用抗栓或溶栓药物等会增加出血转化风险。CT和MRI（DWI）显示的梗死面积或梗死体积、CT的早期梗死征和致密动脉征、白质疏松、侧支循环、高密度急性损伤标志物等与出血转化发生可能相关。其中MRI脑白质疏松和微出血等与溶栓后脑出血相关性研究较多。
出血转化的机制主要与脑梗死后缺血损伤、再灌注损伤、凝血功能紊乱、血脑屏障破坏相关，但确切机制不清。
出血转化病理分类
毛细血管型（非血肿型）
小动脉型（血肿型）
机制
毛细血管渗漏
远端血管破裂、再灌注损伤
部位
皮层周边部
近梗死灶中心部
出血灶特点
多灶性、分散性瘀点
多为单个血肿，出血量大，颅高压明显
⑤出血转化的结局
症状性出血转化及PH2型与不良结局（残疾和死亡）相关，其中PH2型的患者病死率可高达50%。
而无症状性出血转化、自发性出血转化以及其他影像亚型的出血转化（如HI型和PH1型）研究较少，其与患者临床结局的关系尚不明确，有待进一步研究。
⑥出血转化的治疗
出血转化一般处理原则与自发性脑出血的治疗类似，应注意寻找导致出血的可调节原因并进行处理，例如血压的控制、凝血功能检查及合并用药情况等。
溶栓后24小时内症状性出血转化，应立刻停止抗栓或溶栓药物，急诊复查头颅CT，血常规、PT、APTT、Fib，必要时可辅助使用冷沉淀（首选），可经验性输注10u冷沉淀，每10单位冷沉淀约升高纤维蛋白原0.5g/L。
抗板或抗凝治疗相关症状性出血转化，应立即停用抗栓药物，必要时输注血小板，但对氯吡格雷引起的出血治疗效果可能不明显。华法林相关症状性出血转化，可输注维生素K、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等。
对于无症状性出血转化，是否需要停用抗栓和rt⁃PA等致出血的药物，及怎样处理有待进一步研究。
⑦出血转化治疗后重启抗栓治疗的时间
目前缺乏高质量证据指导重启抗栓治疗时间。
我国及欧洲脑出血指南均未给出具体重启时间的推荐意见；美国脑出血指南认为抗凝治疗在脑出血后至少4周重启可能是安全的，必要时，抗血小板单药治疗可以在脑出血后数天启动，但重启的时间仍不明确。
我国急性脑梗死指南的推荐意见是需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10天至数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊。
九、ASPECTS评分
Alberta卒中操作早期急性卒中分级CT评分（ASPECTS评分）。ASPECTS＜7分，预后差。
1.后循环ASPECTS评分
·总分10分
·定义为NCCT上低密度灶或灰白质模糊区。每累及一个区域减1分。
·减分部位：
左侧丘脑（1分）
右侧丘脑（1分）
左侧小脑（1分）
右侧小脑（1分）
左侧PCA供血区（1分）
右侧PCA供血区（1分）
中脑（2分）
桥脑（2分）
总分
2.前循环ASEPECTS评分
·总分10分
·选取NCCT上MCA供血区2个层面的10个区域，每累及1个区域减1分。0分表示MCA供血区广泛缺血。
·减分部位：
皮质下区（4个）
尾状核L
豆状核C
内囊后肢IC
岛叶皮质I
大脑中动脉皮质区（6个）
大脑中动脉前皮质M1
M1上方（2cm）的大脑中动脉皮质M4
大脑中动脉中皮质M2
M2上方（2cm）的大脑中动脉皮质M5
大脑中动脉后皮质M3
M3上方（2cm）的大脑中动脉皮质M6
参考文献
1.中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019
2.2021中国脑卒中防治指导规范
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