定义：周围神经病是指周围运动、感觉和自主神经的结构和功能障碍。
周围神经解剖：周围神经包括除嗅、视神经以外的脑神经与脊神经。
脑神经：从脑干腹外侧发出的脑神经。
脊神经：位于脊髓和脑干的软膜外的所有神经结构，从脊髓腹侧和背侧发出。
脑神经定位见颅神经定位诊断。
脊神经定位：
1.颈丛（C1~4）由颈1-4颈神经的前支组成，分浅支和深支：
（1）浅支：
①枕小神经（C2）沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于枕部和耳郭背面上部的皮肤；
②耳大神经(C2~3)斜越胸锁乳突肌浅面上升，分布于耳郭背面和腮腺区的皮肤；
③颈横神经（C2~3）横越胸锁乳突肌浅面向前分支，分布于颈前部皮肤；
④锁骨上神经（C3~4）在胸锁乳突肌后缘下降，分内侧、中间、外侧神经三组分支，分布于胸前壁上部、颈侧部和肩部的皮肤。
（2）深支：
①膈神经（C3~5）：损伤主要表现为同侧膈肌运动障碍，影响腹式呼吸运动，严重时窒息；膈神经受刺激时可发生呃逆。胆囊炎症时可刺激右膈神经末梢，病人有时感到右肩痛（颈3、4、5皮区），产生牵涉性疼痛，可能造成误诊。膈的周围部由下7对肋间神经分布，同样，急性胸膜炎或肺炎引起膈周围的炎症，病人出现腹肌强直，下位几对肋间神经分布皮区内疼痛或压痛，而误诊为急腹症。
②颈神经降支（C2~3）与舌下神经降支（C1部分纤维加入）约在环状软骨弓水平合成舌下神经袢，由其发支支配舌骨下肌群。
③肌支：分布到胸锁乳突肌（C2），斜方肌、肩胛提肌（C3~4）和中、后斜角肌（C3~4））。
2.臂丛由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成，重要分支如下：
①正中神经(C5~T1)
②尺神经(C7~T1)
③桡神经(C5~T1)
3.胸神经：
4.腰丛由第12胸神经前支一部分、第1～3腰神经前支及第4腰神经前支的一部分组成。
病理改变：
①华勒变性：常见于外伤
②轴突变性：常见于中毒代谢性和营养障碍性
③神经元变性：常见于癌性感觉神经元病、汞中毒
④节段性脱髓鞘：常见于炎症性、遗传性、中毒性、代谢障碍
诊断思路
一、三个目标：
1.确定解剖分布和大、小纤维损害类型
（1）纵向上确定病变是否位于神经根、神经干或者神经末梢；横向上确定单神经病、多发单神经病、神经丛病还是多发性神经病。
（2）病变神经属性是运动神经、感觉神经或自主神经损害为主。
（3）病变神经纤维大小：大纤维神经病通常表现为反射减弱、无力以及振动和位置觉减弱。而小纤维神经病常表现为触觉和痛温觉减弱，而反射和肌力正常。
2.明确病因
遗传性周围神经病常见病因：
3.制定治疗方案
二、六个问题：
1.哪些系统功能受损？
（1）运动障碍：刺激性症状可有肌肉颤搐、肌束颤动、痉挛、肌肉痛性痉挛等；毁损性症状有肌力减退或丧失，轴突变性或神经断伤后，肌肉失去神经的营养作用而萎缩。
（2）感觉受损：刺激症状可有感觉异常、感觉过度、疼痛等；毁损症状有感觉减退或丧失，符合周围神经分布。
（3）自主神经功能紊乱：常常和感觉神经损害一起出现，较少和运动神经损害一起出现。刺激症状可有多汗、高血压；毁损性症状有皮肤少汗或无汗、体位性低血压、心动过缓、腹泻或便秘，甚至肠梗阻、阳痿、膀胱功能障碍等。
（4）混合性
2.无力症状是如何分布的？
（1）仅远端、近端和远端
（2）局灶性、不对称性或对称性
3.感觉障碍是什么性质的？
（1）剧痛/火烧样疼痛/针刺样疼痛
（2）本体感觉障碍
4.有无上运动神经元受损？
（1）有无感觉受损
（2）上/下运动神经元障碍
5.起病形式
（1）急性（数天至4周）
（2）亚急性（4至8周）
（3）慢性（8周以上）
①外伤或缺血性梗死所引起的神经病呈急性发病，发病时症状即达到高峰。
②炎症和一些代谢性神经病呈亚急性病程（数天至数周）。
③慢性病程（数周至数月）是大多数中毒和代谢性神经病的特点。
④慢性、缓慢进展性神经病（数年）见于大多数遗传性神经病或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病。
⑤反复复发-缓解病程见于GBS综合征。
注意询问发病前驱事件、具有周围神经毒性的药物和有毒物质。
6.有无遗传性周围神经病的线索？
（1）家族史
（2）骨骼畸形
（3）体征重于症状
①持续数年隐袭性进展的疾病提示遗传性疾病。由于疾病的隐袭性进展使患者或家属未能较早地发现明显的遗传性缺陷。
②一些骨骼及皮肤的异常如高弓足、脊柱后凸侧弯、马蹄内翻足、先天性髋关节错位、器官的血管角化瘤、舌尖部的结节（见于多发性内分泌瘤）提示某些特定的遗传性疾病。
③三代家族系谱（如果前一代中有已知患病成员，则要再往上延伸系谱调查），详细询问高弓足、不正常步态、运动能力受损如使用拐杖、轮椅的情况。
④发育状况，如跑步、走路、参加学校体育活动时是否有困难。
⑤询问是否存在手精细动作困难（解开纽扣），动作笨拙和经常跌倒。
⑥目前运动障碍的程度。
⑦视力和听力情况。
查体要点：
①观察步态，是否有足下垂、足拍打地面或步态抬高现象；
②能否用足跟着地行走、手指外展情况；
③检查小腿肌肉萎缩、高弓足、爪形趾和外周神经增大，检查手骨间肌萎缩情况；
④检查足部和手部振动感觉的缺失情况；
⑤检查反射，踝反射早期消失，其他进行性消失；
⑥触诊耳大神经增大情况（CMT1）；⑦是否有视网膜色素变性；
⑧认知障碍。
三、十种临床表型及相关辅助检查：
1.对称性近端和远端感觉障碍伴无力：
病因：
（1）Guillain-Barré综合征/急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）
（2）慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)及变异型
辅助检查：
（1）病原学：空肠弯曲杆菌、肝炎病毒、流感病毒、巨细胞病毒、肺炎支原体、EB病毒、HIV、梅毒相关抗体（TPPA/TPHA、RPR/TRUST/VDRL）
（2）自身抗体：
①Anti-MAG：副蛋白血症周围神经病（如POEMS综合征）
②Anti-GM1：急性运动轴索性神经病（AMAN）
③Anti-GQ1b：Miller-Fisher综合征（MFS）
2.对称性远端感觉障碍伴或不伴无力：
病因：
（1）隐源性(特发性)感觉性多发性神经病
（2）代谢性疾病：
①维生素缺乏(B12、叶酸、硫胺素、维生素E)
②营养吸收障碍：减肥、胃部手术，炎性肠病
③肾脏疾病
④慢性肝病
⑤代谢综合征
（3）药物：
①神经/精神类药物：苯妥英钠、阿米替林、锂剂
②抗生素：呋喃妥因、甲硝唑、氯霉素、抗结核药、氯喹、羟氯喹
③心血管类药物：他汀类、胺碘酮、氟卡尼、肼屈嗪
④笑气（一氧化二氮）
⑤风湿免疫类药物：秋水仙碱、金制剂、来氟米特、甲氨蝶呤
⑥免疫调节剂：他克莫司、干扰素-a、硼替佐米、纳武单抗、派姆单抗等等
⑦抗肿瘤药物：各种化疗药、紫杉醇及其他紫杉烷类、长春花碱、铂类似物、阿霉素、依托泊苷、异环磷酰胺、硝基咪唑
⑧抗核苷类药物
（4）中毒性：
①酒精中毒
②重金属中毒：铅、砷、汞、锌、铊、金等等
③除草剂
④有机磷农药/杀虫剂：对硫磷、二恶英类等等
⑤化工制剂：丙烯酰胺、多氯联苯、氯化聚乙烯
⑥化学溶剂：正己烷(嗅闻胶水) 和其它氟碳化合物、干洗剂、二硫化碳、全氯乙烯、 三氯乙烯、三邻羟甲苯基磷酸、环氧乙烷、苯乙烯、甲苯、甲基异丁基甲酮、混合溶剂等
（5）内分泌疾病：
①糖尿病
②甲状腺疾病
③肢端肥大症
（6）遗传性疾病：
①腓骨肌萎缩症（CMT）
②淀粉样变性
（7）系统性疾病：
①外周动脉疾病（PAD）
②单克隆丙种球蛋白病
③淀粉样变性
④POEMS综合征(多发性周围神经病、器官肿大、内分泌疾病、M蛋白血症、皮肤改变）
⑤结节病
⑥胶原血管病
⑦重症患者
辅助检查：
首选：
①空腹血糖；若为阴性，需行糖耐量试验
②血清维生素B12水平、同型半胱氨酸、尿甲基丙二酸等其它代谢产物
③血清蛋白电泳（SPEP）、尿蛋白电泳（UPEP）、免疫球蛋白（定量）
次选：
①血沉、超敏C反应蛋白、类风湿因子、抗核抗体谱（ANA）、甲状腺激素系列、血常规、代谢功能全套、叶酸、血清和/或24小时尿金属元素
基因检测：
①CMT（1A型）：PMP22基因大片段重复突变检测
②遗传性压力易感性周围神经病(HNPP)：PMP22缺失检测
③X-连锁遗传的CMT：GJB1基因突变检测
④CMT（2A型）：MFN2基因突变检测
3.非对称性远端感觉障碍伴无力：
病因：
（1）多神经损伤：
①血管炎(各种胶原血管病/结缔组织疾病)：结节性多动脉炎、变应性肉芽肿血管炎、韦格纳肉芽肿、巨细胞动脉炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、冷沉球蛋白血症等。
②HNPP
③多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病（MADSAM）
④感染性疾病：麻风病、莱姆病、结节病、HIV
（2）单神经受损：
①嵌压性单神经病变
②神经根病变
③带状疱疹局灶性麻痹
辅助检查：
①RF、抗环瓜氨酸肽抗体
②自身抗体全套
③抗中性粒细胞胞浆抗体：p-ANCA、c-ANCA
④冷沉球蛋白
⑤血清补体
⑥莱姆病抗体
⑦HIV
4.非对称性近端和远端感觉障碍伴无力：
病因：
（1）多发性神经根病
（2）神经源性肌萎缩
（3）脑膜瘤或淋巴瘤
（4）结节病
（5）淀粉样变性
（6）莱姆病
（7）遗传性疾病(HNPP，家族性)
（8）特发性
辅助检查：
①神经影像检查
②莱姆病抗体
③HNPP：PMP22缺失检测
④必要时行组织活检
5.非对称性远端无力不伴感觉障碍：
病因：
（1）如有上运动神经元损害证据：
①肌萎缩侧索硬化(ALS)
②原发性侧索硬化症(PLS)
（2）若无上运动神经元损害：
①进行性脊肌萎缩症(PMA)
②多灶性运动神经病(MMN)
③多灶性获得性运动性轴索病(MAMA)
④平山病
辅助检查：
①血常规、代谢功能全套检测
②甲状腺功能
③CRP
④CK
⑤血清铜
⑥血清B12及其代谢产物
⑦SPEP、UPEP、免疫球蛋白（定量）
⑧ANA
⑨梅毒抗体
⑩HIV
选择性检查：
①莱姆病抗体
②抗GM1抗体
③家族性ALS基因检测（C9ORF72，SOD-1等等）或肯尼迪病
④氨基己糖酯酶A
6.对称性感觉障碍与远端反射消失、伴上运动神经元损害体征：
病因：
（1）维生素B12缺乏
（2）铜缺乏(包括锌中毒)
（3）其他合并周围神经病变的系统退行性疾病
（4）遗传性疾病
①肾上腺脊髓神经病
②异染性脑白质营养不良
③Friedreich共济失调
辅助检查：
①血清B12及其代谢产物
②血清维生素E
③血清铜、血清锌
④梅毒抗体
7.对称性无力不伴感觉障碍：
注意：与肌病和神经肌肉接头疾病有部分重叠
病因：
（1）近端和远端均无力：考虑脊肌萎缩症
（2）远端无力：考虑遗传性运动神经病
辅助检查：
①CK
②醛缩酶检测
③肌活检
④抗乙酰胆碱受体抗体
⑤肌炎特异性自身抗体
8.对称性局限于中线附近的肌无力：
注意：与肌病和神经肌肉接头疾病有部分重叠
病因：
（1）颈伸肌无力：
①颈部伸肌无力（原发性神经肌肉性头颅下垂）
②轴性肌病
③ALS
（2）延髓肌无力：
①ALS
②PLS
辅助检查：
①CK
②醛缩酶检测
③肌活检
④肌炎特异性自身抗体
⑤其他检查可参考5所列项目
9.非对称性本体感觉障碍不伴无力：
病因：
（1）感觉神经元病(神经节病)：
①肿瘤
②副肿瘤综合征（小细胞肺癌、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等）
③干燥综合征
④特发性感觉神经元病
⑤顺铂及其他铂类药物
⑥维生素B6中毒
⑦HIV相关感觉神经病
（2）慢性免疫性多发性感觉神经根病(CISP)
辅助检查：
①常规肿瘤筛查
②副肿瘤综合征抗体谱
③血清维生素B6
④HIV
⑤自身抗体全套
⑥ANCA
10.自主神经功能紊乱：
病因：
（1）遗传性感觉自主神经病
（2）糖尿病
（3）淀粉样变性(家族性和获得性)
（4）GBS
（5）长春新碱诱发型
（6）卟啉症
（7）HIV相关自主神经病变
（8）特发性自主神经功能不全
辅助检查：
①空腹血糖；若为阴性，需行糖耐量试验
②SPEP、UPEP、免疫球蛋白（定量）③HIV
补充：
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