前
言
后循环缺血性卒中发病率高，约占缺血性卒中的25%-40%。椎动脉狭窄（VAS）是引起后循环缺血的主要原因，与前循环缺血性卒中相比，椎基底动脉缺血性卒中预后差。其中，有9-33%的后循环缺血性卒中患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。
针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。本期，由中国科学技术大学附属第一医院朱余友主任带来Bridge®药物支架治疗椎动脉颅内段狭窄病例分享。
01
患者基本信息
66岁，男性。
现病史：患者15天前出现头晕伴视物旋转，恶心呕吐，左侧肢体乏力，站立不稳，行走困难，外院头颅磁共振提示左侧小脑、枕叶及胼胝体新发脑梗死，给予脑梗死急性期治疗，期间行DSA提示右侧椎动脉V4段重度狭窄，左侧椎动脉V3段后未见显影。
既往史：脑梗死、高血压病史。
入院查体情况：左侧指鼻试验及跟膝胫试验阳性，闭目难立征阳性。
02
术前影像学检查
辅助检查：2022.5.9头颅CT：左侧小脑半球低密度影。
03
方案及器械准备
手术指针与治疗方案：
初步诊断：脑梗死；椎动脉狭窄；高血压病。
手术难度与风险评估：患者左侧椎动脉纤细，右侧椎动脉V4段重度狭窄，考虑为后循环脑梗死症状责任血管，且存在卒中风险。后循环梗死可导致瘫痪、昏迷等严重卒中事件。应进一步评估治疗，预防致死致残性卒中事件发生。可在知情同意的前提下行支架成形术，患者及家属已签署知情同意书。
治疗预案：患者已行替格瑞洛、阿司匹林双联抗血小板药物治疗。外院已完善造影提示右侧椎动脉V4段重度狭窄，且狭窄处节段较短。Bridge®药物支架最大直径为4mm，术中根据造影情况选择支架型号，必要时可行球囊后扩。
药物准备：阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀
术中涉及器械：
鞘管：6F Neuron max长鞘
颅内支撑导管：5F Navien
导丝：Cordis 0.035in
微导丝：Fathom 0.014in 可控导丝
球囊：3.5*15mm预扩球囊
支架：3.5*13mm Bridge®药物支架
04
手术过程
造影结果：经股动脉入路，造影是右侧椎动脉V4段重度狭窄。
操作要点：仔细观察狭窄程度、形态，以及目标节段前后的血管情况。
微导丝到位：在路图指引下将微导丝谨慎通过狭窄段并留置于左侧大脑后动脉P2段。
操作要点：
1、微导丝塑形；
2、微导丝操控，谨慎通过狭窄段；
3、导丝着陆的关键因素是后续球囊/支架是否可以顺利/稳定到位，导丝头端着陆区尽量选择管壁相对光滑的节段。
球囊预扩：经过微导丝置入3.5*15mm预扩球囊于狭窄处进行扩张。
操作要点：缓慢打开球囊，压力6atm，打开和释放分别1分钟左右。
支架定位及释放：沿微导丝将3.5*13mm Bridge®药物支架送到目标位置，确认定位准确后，以骨性标志为参考，缓慢加压释放支架，造影确认支架位置准确。
操作要点：
1、可在路途下释放支架；
2、以周围骨性解剖结构作为参照；
3、慢打慢放，保证支架成形满意。
术后影像（正侧位）/术前术后对比。
术前
术后
05
术后用药管理及随访
替罗非班 1ml/h * 24h，后停用
替格瑞洛 90mg bid
阿司匹林 100mg qd
瑞舒伐他汀 20mg qn
患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压控制良好。
治疗通路：
良好到位的通路提供稳定的支撑。
如通过困难可使用中间导管配合到位。
支架选择与预扩张：
预扩张球囊选择：约2/3-3/4于目标血管原始管径。
预扩张旨在适度预成型，为后续支架顺利输送到位创造基本条件；同时在预扩张过程中的“扩张体会“也为后续是否置入支架、支架选择提供重要参考。
如果较高压力的预扩张都未能将目标节段的狭窄有效成形，则提示后续存在球扩支架释放困难、不完全，甚至释放后球囊回撤困难的可能。
手术操作：
总体操作节奏戒骄戒躁，切忌急于求成。
Bridge®药物支架通过性好，快速交换，方便操作，对于有一定颅外支架置入术基础的术者，能够较快的掌握并开展颅内支架置入术。
快速交换是其优点，但同时也存在输送过程中稳定性可能偏差的问题，稳定是硬道理。
术者介绍
朱余友
中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）
中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）神经内科脑血管介入诊疗亚专科主任医师，副教授；
安徽省医学会脑血管病学组委员；
安徽省医师协会神经内科分会青年委员；
安徽省卒中学会委员；
安徽省脑卒中专科联盟委员；
安徽省医学会遗传学分会青年委员。
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