编者按 快速进展性痴呆（RPD）指的是一类进展快速的痴呆综合征，是指痴呆症状出现后在数周至数月内快速进展。病因主要包括感染、自身免疫性、血管性、中毒、代谢性、肿瘤等，临床表现复杂，不同的病因可对应截然不同的疗效和预后，因此，因此全面了解快速进展性痴呆并快速、有效地评估及准确的临床诊断对其治疗具有重要的意义。 快速进展性痴呆指的是各种原因造成的持续性、进行性发展的智能减退，包括记忆、思维、定向以及计算、学习和判断能力下降等，常见的RPD主要有克雅病（CJD）、副肿瘤综合征（PNS）、桥本脑病（HE）等。临床上在对快速进展性痴呆进行诊断的时候，需要对患者进行病史和体征的检查，除此之外，还依赖于一些辅助性的检查。 病史和体征 快速进展性痴呆的诊断首先基于详细的、全面的病史采集。在进行病史采集的时候，应该了解患者的首发症状、病程进展等，其中病程对快速进展性痴呆的诊断具有提示意义。如果是CJD，患者常可能会出现肌阵挛、视觉或小脑障碍等症状，而散发性CJD病病程呈现为爆发性，约有85%的患者在1年内死亡[1]；如果是PNS，患者常可表现为痴呆、锥体外系、小脑症状或其他神经系统症状，通常是亚急性起病或快速进展；如果是HE，患者常可出现神经系统症状，包括认知障碍、一过性失语、震颤、肌阵挛、共济失调、癫痫、睡眠障碍和头痛等，大约95％的患者都会出现症状波动。除此之外，患者还需要进行神经系统体格检查，可排除患者是否存在进行性核上性麻痹或皮质基底节变性的可能。 辅助检查 临床上许多快速进展性痴呆的患者有重叠的神经系统症状和体征，因此必须进行相关的辅助检查进一步明确诊断，并且需要注意辅助检查必须全面。但是由于快速进展性痴呆目前尚未有明确的诊断标准，因此需要进行排除性检查（图1）。 图1.快速进展性痴呆辅助检查流程图 1、常规性筛查 患者需要进行全面的常规性检查，包括实验室检查（血液、尿液及脑脊液检查）、影像学及电生理筛查等，有助于患者进行下一步的评估确诊。如果是CJD病，患者进行脑脊液检查可发现14-3-3蛋白阳性；进行MRI检查可发现患者存在两个以上皮质异常高信号“缎带征”和尾状核常高信号；进行脑电图检查可发现典型的周期性尖慢复合波脑电图改变。如果是PNS病，进行脑脊液检查，可能会发现副肿瘤抗体（抗NMDAR、抗AMPAR抗体等）。如果是HE，患者进行血液检查的时候，可能会发现血清抗甲状腺过氧化物酶抗体升高；进行脑电图检查可表现为弥漫慢波。 2、病因排除性检查 由于临床上导致RPD的病因较多，除了上述疾病外，其他感染性疾病、神经变性性疾病、肿瘤性或副肿瘤性疾病、血管炎性病变等均可导致RPD。如果想要具体明确某种病因导致的，通常还需要进行排除性检查。 如果患者想要排除感染性疾病，可进行病毒聚合酶链反应及培养、细菌抗酸染色及培养等检查。还可进行腰穿脑脊液检查，可排除自身免疫学及肿瘤性病因；神经系统的快速损伤通常还提示与神经梅毒有关，因此还需要进行梅毒筛查[2]。 如果想要排除神经变性性病因，可进行脑脊液14-3-3蛋白、Tau蛋白、脑电图等检查[3,4]。如想排除免疫性病因，需要进行补体C3、C4、血清补体、抗SSB抗体、肿瘤及副肿瘤抗体检查等[5]。 如想要排除肿瘤性或副肿瘤性病因，可进行肿瘤标志物、脑脊液细胞学检查等，同时还可行胸部Ｘ线片及全身ＣＴ检查，必要时可行核磁共振及正电子发射计算机断层显像检查[6]。 如想要鉴别血管炎性病变与其他类快速进展性痴呆，可进行颅脑核磁共振检查。如丘脑及胼胝体大的血管闭塞或特定部位多发性梗死也可表现为快速进展性痴呆；血液高黏及单克隆丙球蛋白病可通过引起脑部微小血管缺血而表现为快速进展性痴呆。因此，中枢神经系统血管炎是自体免疫性疾病，但它直接影响血管而作为快速进展性痴呆血管性病因的一类。原发性中枢系统血管炎需要鉴别诊断时，除了行常规风湿指标筛查外，还需进一步行脑部核磁共振等检查。 如想要筛查中毒代谢性病因，可行24小时尿重金属、血清维生素、血清甲基丙二酸等检查。如维生素Ｂ１缺乏会引起Wernicke 脑病，患者可出现垂直或水平眼球震颤、共济失调及记忆丧失等症状。如果是铋中毒，患者通常可出现表情淡漠、轻度共济失调、头痛等症状，后可发展为肌阵挛、构音障碍等症状。 3、脑部活检 如果患者在经过上述检查后还不能明确诊断，此时则需要进行脑部活检从而明确病因。脑部活检对痴呆的诊断率可达20%-57%[7,8]。 总结 快速进展性痴呆是一类进展迅速的痴呆综合征，患者在较短时间可出现智能减 退从而达到严重程度。但目前对于快速进展性痴呆还没有明确的定义且病因分类较繁多。部分病因具有可治性或可逆性，早期诊断及治疗可使病情好转甚至疾病 治愈，所以临床对这类快速进展性痴呆的诊断特别重要，需要进一步重视与关注。 参考文献： [1] Will Lee,Marion Simpon,Helen Ling,et al.Characteris-ing the uncommon corticobasal syndrome presentation of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease[J].Pakinsonism&Related Disorders,2013,19(1):81-85. [2] Tsao J W,Transient.Memory impairment and halluci-nations associated with tolterodine useJ].New Eng-land Journal of Medicine,2003,349(23):2274-2275. [3] Steinhoff B J,Zerr I,Glatting M,et al.Diagnostic value of periodic complexes in Creutzfeldt-Jakob disease[J].Ann Neurol,.2004,56(5):702-708. [4] 16Zerr I,Schulz-Schaeffer W J,Giese A,et al.Current clin-ical diagnosis in Creutzfeldt-Jakob disease:identification of uncommon variantsJ.Ann Neurol,2000,48(3):323-329. [5] Flanagan E P,McKeon A,Lennon V A,et al.Autoim-mune dementia:clinical course and predictors of immu-notherapy responseLJ.Mayo Clin Proc,2010,85(10):881-897. [6] Kretzschmar H A,Ironside J W,De Armond S J,et al.D iagnostic criteria for sporadic Creutzfeldt-Jakob disease[J].Arch Neurol,1996,53(9):913-920. [7] Josephson S A,Papanastassiou A M,Berger M S,et al.The diagnostic utility of brain biopsy procedures in pa-tients with rapidly deteriorating neurological conditionsor dementia[J].J Neurosurg,2007,106(1):72-75. [8] Warren J D,Schott J M,Fox N C,et al.Brain biopsy in dementia[J].Brain,2005,128(9):2016-2025. 编辑 | 世杰 排版 | 世杰 审核 | 暖暖
联系客服
