本期主编
杨海华
天坛医院介入神经病学博士毕业，现为北京市大兴区人民医院神经内科副主任，任北京神经内科脑血管病专业委员会委员、北京神经内科介入分会委员、中国卒中学院神经介入分会青年委员会委员、中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会委员。发表中文核心期刊论文20余篇，SCI 3篇，长期从事脑血管病介入治疗工作。
作者：杨海华 陈娜 隋晓杰
单位：北京市大兴区人民医院
颅内动脉狭窄是中国患者发病率较高的疾病之一，尚无有效的治疗方法，目前临床治疗指南以药物治疗为主，但仍然有一部分患者出现复发及治疗效果不佳，高危患者如何进行预防治疗，是否行介入治疗，每一例患者对于介入医生来说都是抉择。
病例特点
老年男性患者，急性起病，主因“言语混乱伴视觉障碍2天”入院
既往史：尘肺、动脉硬化伴高脂血症病史。
患者2天前被家属发现言语混乱，表现为答非所问、反应迟钝，伴头晕，患者自述头晕不适、头胀。
查体：Bp130/80mmHg，神清，词不达意，感觉性失语，理解力减退，定向力、记忆力检查均不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动充分，无眼震，面纹对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率55次/分，律齐，心音有力，腹软，无压痛及反跳痛，颈无抵抗，四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射对称存在，双巴氏征阴性，感觉、共济检查不合作，双下肢无水肿。
辅助检查：头部核磁：1、左侧颞叶、枕叶可见多发斑片状异常信号影，考虑亚急性脑梗塞，2、头颅MRA符合动脉硬化改变。
初步诊断
脑梗死 左侧颈内动脉系统 大动脉粥样硬化型
动脉硬化
高脂血症
尘肺
头部核磁：1、左侧颞叶、枕叶可见多发斑片状异常信号影，考虑亚急性脑梗塞，2、头颅MRA符合动脉硬化改变
治疗
给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集，他汀降脂稳定斑块，吸氧及其他对症处理，患者头MRA示大脑中动脉重度狭窄，择期行脑动脉造影检查。
脑动脉造影
II型主动脉弓，双侧椎动脉未见明显狭窄，右侧大脑后动脉P1段未见显影。
右侧颈内动脉系统未见明显狭窄。
左侧颈内动脉系统造影示左侧大脑中动脉下干M2段重度狭窄，前向血流缓慢，局部灌注不良。
患者目前仍然感觉性失语，不能正常进行沟通，药物治疗药果不佳，下一步如何治疗？
1.继续保守治疗：患者从临床表现及影像学检查表明左侧大脑中动脉为现任血管，次全闭塞，且血管较细，按照目前的临床指南，可能还是首先药物治疗，即予以阿斯匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗、强化他汀治疗；
2.介入治疗：患者头MRI示左侧颞枕叶新发脑梗死，脑动脉造影示左侧大脑中动脉次全闭塞，且前向血流缓慢，灌注不良，但与头MRI梗死体积不匹配，灌注不良体积较大，而MRI梗死体积较小，存在可挽救的脑组织，介入治疗，打开次全闭塞的血管，改善前向血流，从临床角度来讲，可以改善患者感觉性失语的症状，重新融入社会进行正常沟通、交流。但风险是血管较细、有出血及完全闭塞的风险。
反复的权衡利弊后，向家属交待治疗过程及治疗利弊后，决定进行介入治疗。
治疗过程
沿导引导管送入微导丝（神经导丝）、微导管（Echelon 10)及颅内中间导管（远端通路导管）组合，在微导丝、微导管的导引下将颅内中间导管送至颈内动脉末端。沿颅内中间导管送入微导丝与微导管组合，在微导丝引导下将微导管穿过狭窄段送至大脑中动脉M3段远端，撤出微导丝，微导管造影显示远端管腔通畅，用导丝（Transend300cm）交换出微导管。沿导丝送入颅内球囊扩张导管1.5-15mm至狭窄处，予以5atm压力扩张，造影显示狭窄改善。
撤出导丝，观察10分钟后出现再狭窄，予以替罗非班抗栓治疗，考虑前向血流不能维持，决定植入支架。
沿颅内中间导管送入微导丝与微导管组合，在微导丝引导下将微导管穿过狭窄段送至大脑中动脉M3段远端，撤出微导丝，微导管造影显示远端管腔通畅，沿微导管送入Enterprise 4.5-14mm至狭窄段，准确对位后释放支架，观察10分钟后造影显示血管未再狭窄，残余狭窄率约30%，前向血流良好，遂结束手术。
行Xper CT检查未见出血。
术后患者一天，失语症状明显缓解，能正常与人交流，继续使用抗栓治疗，4天后症状未再反复、加重，好转出院。
小结
目前颅内动脉狭窄尚无有效的治疗方法，介入治疗疗效尚无明显优势，临床治疗仍然以药物治疗为主；
此例患者是一典型的大脑中动脉重度狭窄，脑组织低灌注出现脑梗死的病例，虽然未做CT灌注扫描来评估脑组织灌注情况（因患者理解力障碍不能配合），但在脑动脉造影检查中发现考虑低灌注的面积与脑梗死核心梗死的体积不成比例，还是有存在低灌注的可挽救的脑组织，因此介入治疗开通血管是能获益的；
虽着介入材料的进步，经导管释放的颅内动脉支架显示出具大的优势，支架到位无困难、释放简单，尤其在M2段较细小的血管更能体现其较大的优势；
每一例颅内动脉介入治疗都是需要反复斟酌，不断权衡利弊，把各种风险控制在最低程度，是否进行介入治疗，不但是患者及家属的选择，也是介入医生的抉择，医生放弃很容易，继续前行却需要勇气与担当。
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