【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)08-1226-02
泻心汤见于《伤寒论》，五个泻心汤都是针对五个心下痞而设的。即半夏泻心汤治疗“痰气痞”(呕痞)，大黄黄连泻心汤治疗“火热痞”(热痰);生姜泻心汤治疗“饮气痞”(水痞);附子泻心汤治疗“寒热痞”(寒痞)。我们从《伤寒论》看，这五个泻心汤并不排在一起，而是错落于结胸、悬饮、水气等证之间，以资对此鉴别，宾主假借。从而加强了辨证论治的效果。
1 概述
“泻心汤”和“心下痞”都见于《伤寒论》而“心下痞”又可见于杂病
[1] 。为临床常见的一种疾病。它的成因，可来自于伤寒的误下，又可发生于饮食不节和脾胃不和，故它应属于脾胃病的范畴之内。但是“心下痞”的病位，却赋予了一定的辨证意义。因为“心下”处于胸之下，腹之上的夹隙。而为阴阳之交，所以脾气之升，胃气之降无不从“心下”的交界为必由之路。为此，“心下痞”的出现，多反映人的阴阳上下不和，升降不利，以及脾胃失调的问题。
“心下痞”和“胁下痞”，在病机上有些相似，都属于阴阳各半的部位，只不过一在身侧，一在身中罢了。
痞者塞也。“心下痞”指心下(相当于胃之上脘)发生痞塞，这是气机不利的病变，并无实邪凝结，故有“但气痞耳”之说
[2] 。所以，用手按之漂软无物而为辨。也有个别患者，亦可见到心下突起一包，形如鸡卵大小。用手按之则消，抬手则随之而起，这种病情也同属于“气痞”的范围，而不必为之惊慌。另外《伤寒论》记载的“心下痞”是没有疼痛的，但临床观察，不痛与痛两种情况皆有，为此不要一刀切，庶免于片面。
2 泻心汤与痞证
2.1 痰气痞 症状:心下痞塞不适，呕吐、恶心，大便作泻，每日两三行，不成形。脉来弦滑，按之无力，苔白腻。治法:和胃涤痰，调中消痞。方药:半夏泻心汤(半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、炙甘草、大枣)。
2.2 饮气痞 症状:心下痞硬，时时嗳气、带有“食臭”味，而大便作泻(比半夏泻心证利下为重)，腹中不时发现肠鸣音。可见胁下疼痛，或小便不利，下肢浮肿，脉沉弦无力，苔多呈现水滑。治法:补脾和胃、温散水饮。方药:生姜泻心汤(生姜、干姜、半夏、黄连、黄芩、人参、炙甘草、大枣)。
2.3 客气上逆痞 症状:心下有痞、胀满、干呕、心烦不得安
[3] 。腹泻日数十行，腹中肠鸣、水谷不化，脉来濡缓无力、舌质淡，苔薄白。治法:温补中虚、平拟客气。方药:甘草泻心汤(炙甘草、大枣、干姜、半夏、黄连、黄芩)。
2.4 火热痞 症状:心下痞，按之濡软不硬，心烦、尿黄、或兼鼻衄，脉关上浮、或见数滑、舌质红绛、苔薄黄。治法:清热消痞。方药:大黄黄连泻心汤(大黄、黄连、黄芩)。
2.5 寒热痞 症状:心下热痞、兼见恶寒汗出，脉寸关浮而尺反沉
[4] 。治法:湿寒固本，清热治标，标本兼顾。方药:附子泻心汤(附子、黄连、黄芩、大黄)。
3 泻心汤的区别
半夏泻心汤，属于“八法”中的和法，半夏泻心汤又是治心下痞的代表方，因为半夏有治“伤寒寒热心下坚”的特长，而成为治心下痞不可缺少的药物。半夏泻心汤为开结泻痞剂，痞偏于呕者。是呕而发热之少阳证误下而成痞—呕痞(呕而肠鸣)。
生姜泻心汤，为和胃散痞之剂，适用胃虚而有水气之痞(也可用于外感风寒后胃不和及急慢性肠胃炎)—水痞(干噫食臭)。
甘草泻心汤，为补胃除痞剂，乃太少两证误下，胃气重虚，客气上逆之虚痞———虚痞(腹中雷鸣)。
大黄泻心汤，适于“火热痞”为心火不下交于肾，反气痞于心下。乃是火上水下，水火不交的一种病变，是胃家局部实热、心下痞热、胃热迫血妄行，以致呕血、衄血—热痞(胃家实热、迫血妄行)
[5] 。
附子泻心汤，是扶阳泻痞之剂，除心下痞兼有汗出，恶寒表阳不固者———寒痞(心下痞寒，汗出恶寒)。
4 讨论
五个泻心汤与五个心下痞，应分为两大类:半夏、生姜、甘草泻心汤证，属于脾胃不和，升降失调的一类;大黄、附子泻心汤属于火上水下，阴阳不交，水火不济的一类。两类心下痞，病变虽有脾胃、心肾之分，但都以上下升降，阴阳失调为成因，故可以综合在一起临床上去体验。
参考文献
1 清·尤在泾.伤寒贯珠集.上海:上海科技出版社，1978，54.
2 中国中医研究院.伤寒论语释.北京:人民卫生出版社，1974，99.
3 中国中医研究院.金匮要略语释.北京:人民卫生出版社，1974，39.
4 陈怡恒.伤寒论.成都:四川科技出版社，1984，98.
5 南京中医学院.中医诊断学.上海:上海科学技术出版社，1958，63.
作者单位:671600云南省大理州宾川县医院中医科
(编辑 元红)(周敏 张洪辉)
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