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从2018CSCO乳腺癌指南看晚期乳腺癌诊疗规范与挑战

最新版CSCO乳腺癌诊疗指南中,晚期乳腺癌的诊疗规范是怎样的呢?目前又面临哪些挑战?

作者丨青青子衿 中山大学肿瘤防治中心肿瘤科

来源丨医学界肿瘤频道

2018年本届的CSCO年会上来自中山大学附属肿瘤医院的王树森教授结合最新的乳腺癌CSCO指南,为我们解读了目前晚期乳腺癌的诊疗规范与挑战。

2018 CSCO乳腺癌指南简介

2018版新制定的CSCO指南,更加重视中国学者的研究成果和CSCO专家意见,修订为不同级别的CSCO专家推荐等级,更适合我国目前的临床实际,便于医护人员临床实践中参考使用。

2018CSCO诊疗指南推荐类别主要包括I级推荐、II级推荐、III级推荐和不推荐/反对 4种推荐等级。其中I级推荐包括IA类证据和部分专家共识度高且在中国可及性好的2A类证据。IB类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不太好的2A类证据作为II级推荐。而对于正在探索诊治阶段,虽然缺乏强有力的循证医学证据,但是专家组具有一定共识的作为III级推荐供医疗人员参考。

晚期乳腺癌诊断的规范与挑战

晚期乳腺癌的诊断性检查和评估

一般状况评估包括既往史(既往治疗情况、毒副反应等)、体格检查、血液学检查、评估主要脏器功能(包括肝、肾、心脏)、心理评估及疏导。

确诊性检查包括原发灶病理会诊、转移病灶病理活检、胸部CT、腹部超声、盆腔超声、骨扫描、可以转移部位的影像学筛查、PET/CT检查等。

晚期乳腺癌临床诊断的复杂性

转移时点的差异性

一些患者初诊即有远处转移(初诊IV期),有些患者术后出现早期复发转移,有些患者是晚期复发转移。在临床中对于那些术后短期转移的患者,不能想当然的认为一定是转移灶,要考虑到第二原发癌可能性;对于10年甚至20年后出现癌灶的患者,也不能仅仅认为是它是原发癌也要考虑到转移癌的可能性。

转移部位的广泛性

乳腺癌可以转移到骨、软组织、肺实质、胸膜、肝、脑等全身多个部位,因此在初诊时一定要行全面的影像学检查。

分子指标的多变性

转移性乳腺癌存在分子指标的多变性,原发灶和转移灶的分子标志物如ER、PR、HER-2可能会出现差异,因此,我们不能仅仅满足于原发灶的病理诊断情况,对于转移灶应尽可能的取病理活检重新分析生物学行为。

晚期乳腺癌临床诊断面临的挑战

  • 复发转移性乳腺癌与多原发癌的鉴别;

  • 全面评估探究晚期乳腺癌的累及部位及范围;

  • 分子检测剖析晚期乳腺癌的生物学特征;

  • 病史追寻结合指标检测预测晚期乳腺癌对系统治疗的疗效。

晚期乳腺癌治疗的规范与挑战

晚期乳腺癌治疗选择具有多样性,主要包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗。

王树森教授指出:在制定晚期乳腺癌的治疗决策时既要考虑系统治疗也要注重局部治疗,要有根据分子分型选择治疗方式的理念,激素受体阳性选择内分泌治疗,HER2阳性选择靶向治疗,三阴性乳腺癌或内分泌耐药的患者选择化疗。

化疗

CSCO指南对于晚期乳腺癌的患者可分为既往蒽环类治疗失败和既往蒽环类和紫杉类治疗失败两类,并且对该两种情况的患者提供了化疗可供选择的方案(图1)。

图1 晚期乳腺癌一线解救化疗

当然,化疗药物的选择还要结合患者的个体情况、器官功能状况、既往化疗药物的应用及毒副反应等情况做出具体的治疗决策。

虽然目前靶向药物不断兴起,内分泌治疗疗效显著,但我们一定要清楚化疗仍是晚期乳腺癌常用系统治疗手段。三阴性乳腺癌必须应用化疗,对内分泌治疗无效或内分泌治疗失败的患者也要选择化疗,HER2阳性的乳腺癌患者在应用靶向治疗的同时化疗也起着相当重要的作用。

目前对于晚期乳腺癌,不少学者也在探索新的化疗模式,如节拍化疗。近年来关于节拍化疗模式的研究也在不断增多,对于不需要肿瘤快速缓解的患者,可选择节拍化疗,目前实验数据比较充分的是CM方案(低剂量环磷酰胺联合甲氨蝶呤),在部分的专家共识中获得推荐。

晚期乳腺癌化疗面临的挑战:(1)化疗的合适时机及策略;(2)如何克服化疗耐药,提高疗效;(3)如何减轻化疗的毒副反应及毒副反应的管理策略;(4)开发新的化疗药物及探索新的化疗模式。

靶向治疗

抗HER2靶向治疗

对于HER2阳性的晚期乳腺癌患者应选用抗HER2靶向治疗。曲妥珠单抗联合化疗是一线标准治疗方案,拉帕替尼、来那替尼也曾挑战过曲妥珠单抗的一线治疗地位,但是未取得明显疗效的提高。

随着帕妥珠单抗的上市,有临床试验研究证明,帕妥珠单抗 曲妥珠单抗联合化疗在无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)都有明显获益。因此,双靶向治疗联合化疗是目前推荐的晚期乳腺癌一线治疗方案,但是在我国曲妥珠单抗联合化疗仍是最常用的一线治疗方案。

对于曲妥珠单抗治疗失败后的二线方案研究主要有拉帕替尼 卡培他滨,曲妥珠单抗 卡培他滨及应用T-DMI单药。EMILIA研究显示T-DMI的疗效要优于拉帕替尼 卡培他滨,因此T-DMI成为HER2阳性晚期乳腺癌患者二线药物的优化选择。

最近,国产药物吡咯替尼 卡培他滨的II期临床研究提示一线、二线治疗HER-2阳性的晚期乳腺癌患者均取得PFS获益,该方案有可能成为我国HER-2阳性乳腺癌一线或二线治疗方案的选择。

当然,抗HER2靶向治疗也面临一些挑战,如何克服耐药,提高疗效;与mTOR抑制剂、CDK4/6抑制剂、免疫抑制剂等药物联合的疗效都需要进一步探索。

其他靶向抑制剂

在乳腺癌治疗中,其他靶向抑制剂的疗效如何呢?一项III期临床研究显示PARP抑制剂奥拉帕利与化疗相比治疗存在同源修复缺陷的晚期乳腺癌患者,中位PFS提高了3.2个月,近期有效率从30%提高到60%。但是PARP抑制剂面临较突出的耐药问题,其在新辅助治疗以及辅助治疗中的地位及与其它治疗模式如免疫治疗、化疗的联合也需要进一步研究证实。

PI3K/AKT/mTOR通路是晚期乳腺癌最常见的活化信号通路。BOLERO-2研究显示,对于非甾体类芳香化酶抑制剂治疗失败的乳腺癌患者,mTOR抑制剂依维莫司联合依西美坦能够显著延长患者PFS。

SANDPIPER研究显示,PIK3CA抑制剂联合氟维司群治疗HR /HER2-局部晚期或转移性乳腺癌能够提高患者的生存预后。

而PAKT研究提示对于三阴性、转移性乳腺癌患者AKT抑制剂联合紫杉醇与紫杉醇 安慰剂相比,PFS有显著地提高。

PI3K/AKT/mTOR靶向治疗乳腺癌过程中不良反应发生率也明显升高,如何降低及处理相关的不良反应,选择获益的优势人群以及与其他治疗模式的联合也是亟待解决的问题。

内分泌治疗

HR 绝经后患者晚期内分泌治疗CSCO指南主要分为三类,对于未经内分泌治疗、TAM治疗失败及AI治疗失败的患者治疗方案的选择做出了推荐(图2)。

图2 HR 绝经后患者晚期内分泌治疗

对于HR 的绝经前患者晚期内分泌治疗可采取卵巢手术切除或其他有效的卵巢功能抑制治疗(戈舍瑞林、亮丙瑞林),随后遵循绝经后患者内分泌治疗指南。

近年来,多项临床研究结果显示对于HR ,HER- MBC一线内分泌单药的临床获益:氟维司群>AI>TAM。FALCON研究证实,氟维司群是晚期乳腺癌一线内分泌治疗的新标杆。

近期,CD4/6抑制剂治疗乳腺癌的多项研究在柳叶刀等重磅杂志发表,一线应用CD4/6抑制剂明显改变乳腺癌患者的无进展生存期;对于二线治疗的患者,CD4/6抑制剂也能够改善患者的生存预后。

目前内分泌治疗面临的挑战主要有:(1)在一线治疗领域,哪些患者选择单药,哪些患者选择内分泌加靶向联合治疗(2)什么样的序贯治疗策略更能够让乳腺癌患者取得更好临床获益,这些都值得进一步的思考与探索。

最后,王树森教授对当前2018CSCO提出的晚期乳腺癌诊治做出总结:

2018CSCO乳腺癌 指南对晚期乳腺癌的规范化诊疗具有明确的指导作用。晚期乳腺癌的临床诊治近年来取得了一系列的进展,显著改善了晚期乳腺癌的临床诊治水平。但由于晚期乳腺癌临床诊治过程的复杂性,使其仍然面临众多的挑战,这有待于进一步进行相关的基础、转化及临床研究来进一步改善晚期乳腺癌的预后。

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