最新发布《高尿酸血症患者和痛风患者实践指南》

整理：Gcplive

来源：药评中心

（转载时不得修改图片）

中国高尿酸血症的总体患病率13.2%，痛风1.1%，已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。2020年7月发布的《高尿酸血症/痛风患者实践指南》，从患者最关切的问题出发，提出高尿酸血症/痛风患者实践指南意见。

原文：中华内科杂志，2020年7月第59卷第7期

问题1：何谓高尿酸血症和痛风？

1.高尿酸血症是指正常饮食状态下，不同时间2次检测空腹血尿酸水平男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。

温馨提示：

雌激素不但能促进尿酸排泄，而且雌激素还抑制尿酸在关节形成结晶，痛风患者男女比例高达20:1。

2.有相当一部分高尿酸血症患者可终身不出现关节炎等明显症状，称为无症状高尿酸血症。

3.无症状高尿酸血症患者关节及周围组织可出现尿酸盐晶体沉积甚至骨侵蚀现象。

4.无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和/或痛风性骨侵蚀，可诊断为亚临床痛风。

高尿酸血症和痛风的疾病状态

问题2：高尿酸血症和痛风会遗传吗？

1.血尿酸水平遗传可能性为27%~41%。

2.痛风遗传可能性为30%，20%的痛风患者存在家族史。

3.痛风的发生与环境因素（饮酒、暴食、着凉等）的关系更为密切。

4.急性痛风性关节炎表现为以下特点：起病急，数小时出现受累关节红、肿、热、痛和功能障碍，好发时间为午夜或清晨等。

温馨提示：

足部血液供应较差，皮温较低，组织液pH低，承受压力大，绝大部分痛风首发关节是第一跖趾关节。

问题3：高尿酸血症/痛风与高血压有无关系？

1.血尿酸每增加60μmol/L，高血压发病相对危险增加1.4倍。

2.高血压可造成血管和肾脏损伤，影响尿酸排泄，导致血尿酸水平升高。

3.降尿酸药物（别嘌醇、非布司他等）治疗可轻度降低高尿酸血症患者的血压。

4.噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪，吲达帕胺）、β-受体阻滞剂（如美托洛尔）、ACEI（普利类降压药）和非氯沙坦ARB（沙坦类降压药）均明显增加痛风发生风险。

5.高尿酸血症/痛风合并高血压患者，应优先选择不影响或者降低血尿酸水平的降压药，如氯沙坦、氨氯地平、西尼地平等。

温馨提示：

阿托伐他汀可促进肾脏尿酸排泄，合并高胆固醇血症时首选阿托伐他汀；非诺贝特可抑制尿酸重吸收，合并高甘油三酯血症时首选非诺贝特。

问题4：高尿酸血症和痛风患者易患糖尿病吗？

1.血尿酸水平每升高60μmol/L，新发糖尿病的风险增加17%。

2.降尿酸治疗可降低高尿酸血症人群糖尿病的发病率，并能降低肾脏、心血管等并发症的发生率。

3.胰岛素可导致血尿酸水平升高。

4.痛风患者在选择降糖药物时，应尽可能选择不升高胰岛素水平的药物，如双胍类、α‐糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、SGLT-2抑制剂等药物。

问题5：无症状高尿酸血症需要进行降尿酸治疗吗？

1.首选非药物治疗，如调整饮食、控制体重等。

2.降尿酸药别嘌醇可引起致死性过敏反应，非布司他可增加心血管事件风险，苯溴马隆可引起严重肝功能损害。

3.欧美的临床诊疗指南建议，无症状高尿酸血症患者，仅在合并CKD和心血管危险因素时才需进行降尿酸药物治疗。

4.中国的临床诊疗指南建议，无症状高尿酸血症患者，当血尿酸水平≥540μmol/L时开始降尿酸药物治疗。

问题6：痛风患者的血尿酸目标值是多少？

1.血尿酸长期控制在<360μmol/L时，不仅可使尿酸盐结晶溶解，晶体数量减少、体积缩小，同时还可避免新的结晶形成。

2.所有痛风患者血尿酸水平控制<360μmol/L，严重痛风患者<300μmol/L，不推荐将血尿酸长期控制在<180μmol/L。

问题7：痛风患者可选择哪些降尿酸药物？

1.别嘌醇、非布司他（黄嘌呤氧化酶抑制剂）或苯溴马隆（促尿酸排泄药）为痛风患者降尿酸治疗的一线用药。

2.别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药。

3.单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物。

问题8：慢性肾脏病合并痛风者应优选什么降尿酸药？

1.降尿酸治疗有助于延缓慢性肾脏病（CKD）进展。

2.慢性肾脏病3期以上（肾小球滤过率<60ml/min）的痛风者，优选黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇、非布司他）。

3.别嘌醇超敏反应致死率高达30%，与HLA-B*5801存在明显相关性，汉族人群携带该基因型的频率为10%~20%，使用别嘌醇之前应进行HLA-B*5801基因检测。

温馨提示：

非布司他尤其适用于慢性肾功能不全患者，由于其价格昂贵及潜在的心血管风险，欧美指南多推荐仅在别嘌醇不耐受或疗效不佳时使用。

问题9：为何肥胖者易痛风发作？

1.痛风是一种代谢性疾病，患者常伴有肥胖。

2.肥胖患者摄入的热量多于消耗，因摄入能量增加，嘌呤合成亢进，尿酸生成增加。

3.肥胖（特别是腹型肥胖）可导致胰岛素抵抗，胰岛素抵抗可导致血尿酸水平升高。

4.大多数痛风诊疗指南建议痛风患者控制体重。

问题10：为何饮酒后易痛风发作？

1.啤酒和烈性酒增加痛风发作的风险，红酒增加痛风发作的风险证据尚少。

2.饮酒导致尿酸水平升高是因为：

1）酒精的代谢增加了三磷酸腺苷的消耗，导致尿酸产生增加；

2）酒精导致血清乳酸升高，从而减少尿酸排泄；

3）酒中含有嘌呤导致尿酸产生增加。

问题11：痛风患者如何选择蔬果类食物？

1.不宜进食过多含糖饮料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如苹果、橙、龙眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。

2.不宜多食香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食品。

3.西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可适量食用。

4.相对而言，柠檬、樱桃和橄榄等对痛风患者有益。

5.绝大多数瓜类、块茎、块根类及大多数叶菜类蔬菜，均为低嘌呤食物，建议食用。

问题12：痛风患者如何选择动物性食品？

1.红肉（哺乳动物，包括牛、羊、猪等）中嘌呤含量高于白肉（非哺乳类动物，包括鸡、鸭、鹅等）。

2.动物内脏如肝脏、肾脏、心脏中嘌呤含量普遍高于普通肉类。

3.痛风患者每日肉类摄入量不宜超过100g。烹饪时，提倡水煮后弃汤食用。

4.经腊制、腌制或熏制的肉类，嘌呤、盐分含量高，干扰尿酸代谢，痛风患者不宜食用。

5.鸡蛋、牛乳、海参等嘌呤含量较低。

问题13：痛风患者应如何饮水？

1.无肾脏病、心力衰竭等禁忌的情况下，每天饮水总量为2~3L，尽量保证每日尿量约为2L，尿酸碱度（pH值）在6.3~6.8。

2.分次饮水，建议早、午、晚有3次饮水量500ml左右。

3.饮用水尽量选择弱碱性、小分子水，有研究表明，饮用弱碱性小分子水可促进尿酸排泄。

4.饮用柠檬水（如1~2个鲜柠檬切片加入2~3L的水中）有助于降尿酸。

问题14：痛风患者应如何运动？

1.剧烈运动可使出汗增加，血容量、肾血流量减少，尿酸排泄减少，甚至可以诱发痛风发作。

2.低强度的有氧运动（慢跑、太极拳等）可降低痛风发病率，运动次数以每周4~5次为宜，每次0.5~1h。

3.因低温容易诱发痛风急性发作，运动后应避免冷水浴，吹空调。

问题15：为什么建议痛风患者参加病友会？

1.痛风病友会是一种集专科医生、多学科医生、护士、患者和家属为一体的综合组织，组织患者开展有针对性的健康教育。

2.经过健康教育的患者，其尿酸达标率（≤360μmol/L）较不参加者明显升高，别嘌醇用药依从性更佳，痛风石发生率更低。

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