近日，复旦大学附属华东医院心脏外科林雷主任团队在胸痛中心、麻醉科、手术室、放射科、超声诊断科、输血科等部门的通力协作下，首次开展“分支型主动脉覆膜支架”治疗胸主动脉夹层，也是上海全市第六例。
近年来，胸主动脉夹层（也被称为胸主动脉夹层动脉瘤）在临床的发病率显著上升，由于这类疾病有致命危险，因此及早识别、及时治疗才能挽救生命。
（复旦大学附属华东医院心脏外科主任、主任医师林雷）
什么是胸主动脉夹层
胸主动脉夹层是怎么回事？复旦大学附属华东医院心脏外科主任、主任医师林雷介绍，这还要从主动脉的解剖结构说起。主动脉是人体内最粗大的动脉管，这条大血管就像河流一样，主流段从心脏的左心室发出，向上、向右再向下略呈弓状，再沿脊柱向下行，在胸腔和腹腔内分出很多较小的动脉。其中，从左心室发出后向上段，被称为升主动脉。弓形弯曲的部分被称为主动脉弓，向下部分被称为降主动脉。在主动脉弓凸侧，又发出3条动脉分支，分别为头臂干（再分支为右颈总动脉、右锁骨下动脉）、左颈总动脉和左锁骨下动脉。（示意图如下）
主动脉这条生命的河流向我们全身各部位输送着血液。然而，由于各种原因，“河道”可能变得十分脆弱，甚至挡不住“河水”，发生决堤，一溃千里，体内也就乱了套，直接威胁到生命安全。
林主任介绍说，胸主动脉夹层就是由于胸主动脉壁在受到某些病理因素的破坏（如高血压、外伤等）后，动脉血管中高速、高压的血流将血管内膜撕裂，使主动脉的内膜和外膜分离，形成夹层，并导致破裂口附近胸主动脉的外膜扩张而形成动脉瘤。一旦主动脉壁的外膜破裂，即可导致大出血甚至死亡，因此主动脉夹层是一种十分凶险的疾病。
根据胸主动脉夹层发生的不同部位，临床常把其分为I型、II型、III型。
其中I型是指主动脉夹层内膜裂口在升主动脉，夹层累及范围自升主动脉到降主动脉；
II型是指主动脉夹层内膜裂口在升主动脉，夹层累及范围限于升主动脉；
III型是指主动脉夹层内膜裂口在降主动脉，夹层累及降主动脉。
高血压、肥胖者是高危人群
近年来，胸主动脉夹层的发病率明显增多，值得引起警惕。林主任介绍，高血压、主动脉粥样硬化、外伤导致主动脉受损、遗传因素如马凡氏综合征等因素是导致主动脉夹层的常见原因。特别是长期的高血压或者血压频繁波动，不仅可导致主动脉形成夹层，也更易诱发破裂。另外，肥胖、嗜好烟酒等不良生活习惯容易导致动脉粥样硬化、妨害血管健康，有这些不良习惯的中年男性是胸主动脉夹层的高危人群。
遗憾的是，胸主动脉夹层较难被早期识别及预防。林主任提醒，如果在主动脉CTA检查中发现主动脉溃疡/血肿，应高度警惕，请心外科医生进一步评估，决定是否需要马上手术处理或微创安装支架。
由于高血压是本病重要诱因，因此，预防胸主动脉夹层最好的办法就是管理好血压，让血管尽量保持健康。如果已经确诊为高血压，应该遵医嘱用药，把血压控制在标准范围内。特别是生活习惯不良的中青年人，不要盲目认为自己“血压不可能有问题”，而忽略了日常检查。平时也要管理好日常生活，平衡心态，避免情绪剧烈波动、紧张刺激而诱发主动脉夹层破裂。
剧烈胸痛，不一定是心梗
一旦胸主动脉夹层破裂，最典型的症状就是剧烈的疼痛。一般出现胸痛症状时，人们多会联想到心绞痛、心肌梗死，其实，胸主动脉夹层破裂也是不容忽视的一个重要原因。
林主任介绍，一般心绞痛的疼痛为闷痛、隐痛，而胸主动脉夹层破裂的疼痛非常强烈，往往难以忍受，临床上常常可以看到这类患者痛到在地上打滚。疼痛常在骤然发生，其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。
胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。患者其他伴随症状及体征也与夹层累及的部位相关。夹层累及主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音：夹层破入心包引起心脏压塞。倘若夹层累及无名动脉或颈总动脉，可导致脑血流灌注障碍，而出现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现；血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对称的表现。夹层累及腹主动脉或肠系膜动脉，可伴有反复的腹痛、恶心、呕吐、黑便等症状；累及肾动脉时，可引起腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至急性肾衰竭。一旦出现这种剧烈的胸痛，迅速送医急救是获得及时救治的关键。
另外，林主任也提醒市民，当出现不明原因的胸痛时，不要自行先服用阿司匹林。因为虽然大剂量阿司匹林对于心梗患者急救会有一定的作用，但如果胸痛并非心梗引起，而是主动脉夹层破裂，那么此时服用阿司匹林无异于“雪上加霜”，将会使出血难以控制。他强调，由于主动脉夹层破裂“来势汹汹”，最好的应对方法就是出现疼痛时第一时间就医，尽快让专业医师确诊病情、专业救治。
应对胸主动脉夹层，微创治疗一展身手
胸主动脉夹层是风险极高、死亡率极高、病情进展多变、迅速的疾病。临床上，不少主动脉夹层破裂的患者还来不及到医院就已猝死，那些幸运得到救治的患者，也需经历长时间高风险的开胸手术治疗。对患者而言，“捡回一条命”实属不易，更不用提巨大的创伤和可能伴随的后遗症了。
不过，林主任介绍，自从主动脉覆膜支架诞生后，胸主动脉夹层病人能在明确诊断后，通过创伤较小的手术方式进行治疗，将原有开胸手术由介入微创的方式替代。目前，对III型主动脉夹层，通过微创植入支架，已是一种成熟的治疗模式。
不过，他也指出，微创手术有一定的局限性。因为每个患者主动脉夹层发生的部位不尽相同。如果破口位于降主动脉起始部，距离左锁骨下动脉较近或者累及左锁骨下动脉，通过微创介入治疗往往需要覆盖并牺牲左锁骨下动脉。如果单纯覆盖左锁骨下动脉会对患者左上肢肢体的肌力、感觉等收到影响，严重会发生肢体缺血甚至坏死，也可能对左椎动脉供血影响，出现神经系统相关并发症。因此，对于左锁骨下动脉缺血严重以及左椎动脉优势的病人，往往需要通过手术搭桥的方式，将人工血管连接左颈内动脉及左锁骨下动脉，此微创手术降低了创伤，但并没做到完全微创。
对于胸降主动脉夹层中最常见的类型要做到完全微创，目前较新的方式有烟囱技术，但烟囱技术由于操作精确度不足，支架连续性较差等局限性，该项技术使用日渐减少，且不是国际主流的治疗手段。
林主任介绍，他团队近日开展的“分支型主动脉覆膜支架”是一种治疗胸主动脉夹层的新尝试，这项技术革新很大程度上解决了微创治疗胸降主动脉夹层及其他病变的难题，用彻底微创介入的方式解决了累及部分主动脉弓的主动脉夹层患者的难题。
分支型主动脉覆膜支架是一种一体化带分支的支架系统。手术时，通过股动脉介入导丝将支架放到降主动脉段，同时通过肱动脉介入分支导丝，经左锁骨下动脉，从股动脉穿出，然后释放主体支架和分支支架。这样做的好处是可以有效确保密封性，减少了内漏发生率和神经系统并发症的风险。（示意图如下）
林主任提醒，无论选择什么样的手术方法，术后的主动脉夹层患者，都并非一劳永逸。由于本身的动脉血管异常状况已经存在，支架未覆盖的部位仍有可能再次发病，因此仍需要遵医嘱定期复查。一旦主动脉再次出现“异常”，可及时“补救”。同时仍需要终身注意健康的生活方式，特别是控制好自己的血压，这样才能尽量不让意外发生。
专家简介
林雷 复旦大学附属华东医院心脏外科主任、主任医师。曾赴北京中国医科院阜外心血管病医院、新加坡国立大学医院、英国剑桥大学医学院Papworth医院研修。擅长冠状动脉、瓣膜、大动脉、心包及先天性心脏疾病的诊断和手术治疗。从事心脏大血管外科工作27年。荣获院十佳医生、先进工作者、优秀共产党员、上海市抗震救灾先进个人、国家南极科考队优秀队员等光荣称号。
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