您该选用哪种降压药

目前，国内外广泛使用的降压药可分为6大类，约50余种，国内还有部分中成药制剂及复方制剂(将另文叙述)。6类降压药的名称是：利尿剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(英文缩写ACEI)及血管紧张素II受体拮抗剂(英文缩写ATⅡRA)，详见下表。

(表略)

【医生点评】

降压药应用的几项指导原则

1、药物的剂量应当从小剂量开始，切不可急于求成，不分青红皂白地加大剂量，造成血压的大起大落或产生严重副作用，甚至威胁生命。

在用药过程中，单个药物有效，但不够理想时，可以考虑适当加大剂量；如单个药疗效很差或病人不能耐受时，则应首先考虑换用另一个非同类药物并使用小剂量，而不是加大第一个药物的剂量。

2、长效降压制剂是目前高血压治疗的新趋势。一大批药物已应运而生，如长效心痛定、氨氯地平、拜新同、非洛地平、ACEI的多种制剂及ATⅡRA等，此类药物均为每日服药1次，可以维持全天候降压。它的优点是：服用方便，病人顺应性好，避免了血压的昼夜波动。这对于降低心血管病的危险性和防止靶器官的损害都是有益的。

3、适当地联合用药。联合用药的目的是最大限度地提高药物疗效和避免副作用，实践证明，为使血压降到满意的目标值，仅仅使用单个降压药是不够的，联合用药能使大多数高血压患者取得满意疗效。一般两种药物的联合已有明显的效果，需要3种、4种药物联合的是少数。但药物的联合也不是“拉郎配”，而应严格遵守科学的客观规律。世界卫生组织推荐的5钟有效联合的方案是：(1)利尿剂+β受体阻滞剂；(2)利尿剂+ACEI(或ATⅡRA)；(3)钙拮抗剂(二氢吡啶类)+β受体阻滞剂；(4)钙拮抗剂+ACEI；(5)α受体阻滞剂+β受体阻滞剂。

如何选用降压药

说到降压药，人们首先关切的是药物疗效与不良反应。一般选药的思路是；对年轻患者选用β阻滞剂，中老年人多选钙拮抗剂；有水、钠潴留倾向的女性和肥胖者多选用利尿剂；有靶器官(如心、脑、肾等)明显受损者则多选用ACEI。这些基于实践的经验之谈，为降压药的选用划出了一个思考的轮廓。然而，降压药的选用也是随着医药学的不断进步及自身病情的改变而变化的，因此，最重要的原则是必须根据个人的不同情况，实行高度的个体化原则，用药前一定要全面地考虑和衡量自身与用药有关的病史与临床因素，以免顾此失彼、半途而废。应该考虑的相关因素是：(1)自身存在的心血管病危险因素，如高脂血症、吸烟、肥胖、早发心血管病家族史等；(2)有无高血压的靶器官损害，如左心室肥厚、蛋白尿或血浆肌酐升高、视网膜动脉狭窄；心脑血管病、肾脏病、糖尿病；(3)相伴随的其他疾病、可影响某些降压药使用者；(4)有无同时应用其他药物可能与降压药产生相互作用者；(5)经济承受能力。

处理一些降压药常见副作用的简单方法是：ACEI引起咳嗽的患者，改用ATⅡRA，可保无忧。硝苯地平常见的副作用是面红、心悸(心动过速)，可在医生指导下考虑伍用β受体阻滞剂。利尿药疗效确切，但它可致低钾、糖耐量降低及心律失常，解决的办法是使用小剂量，如双氢氯噻嗪可用12.5毫克,每日1~2次；吲哒帕胺对心脏有保护作用，对糖与脂肪代谢无不良影响，其临床应用较广，但也可导致低钾，可用1.25~2.5毫克每日1次。必要时可适当补钾，1~3克/日。或多进食香蕉、柑橘，绿叶蔬菜等含钾较多的食物。

对于有合并症和并发症的高血压患者，其用药牵涉到多个学科，应认真听取专家的意见。应注意的是：(1)合并冠心病患者，降压药的选择应兼顾到动脉粥样硬化、心绞痛、心肌梗死的防治。对无心肌梗死病史、有心绞痛的患者，应选用β阻滞剂、钙拮抗剂(最好是长效制剂)、ACEI。有心肌梗死病史的患者，可用β阻滞剂、ACEI，既能有效降压，又能对心肌梗死施行二级预防。可有效地减少再次心梗及猝死的机率并降低总死亡率；(2)合并糖尿病患者，应避免使用噻嗪类利尿药，必须使用者，可选用吲哒帕胺，因其对血糖、血脂及电解质无明显影响。β阻滞剂可掩盖胰岛素治疗过程中因用药过量引发的低血糖症状，不宜使用。故一般可选用α阻滞剂、ACEI及钙拮抗剂；(3)合并高脂血症患者，降压药的选择以钙拮抗剂、ACEI、α阻滞剂为宜。不宜使用β阻滞剂和噻嗪类利尿剂，除以上已提到的原因外，据研究，这2类药物在长期使用时，还可分别导致高密度脂蛋白降低和低密度脂蛋白升高，这不利于动脉粥样硬化和冠心病的防治。而α阻滞剂能抑制肝脏合成胆固醇，并提高组织细胞低密度脂蛋白酶的活性，这对高脂血症的治疗是极为有利的；(4)合并高尿酸血症患者(资料表明，高血压合并高尿酸血症的发生率约为30%)，6大类降压药中，β阻滞剂对尿酸代谢影响较小，钙拮抗剂和ACEI可增加尿酸的排泄，而噻嗪类利尿剂则可使使血尿酸升高。

总之，高血压的治疗是一个长期的、科学的持久战，必须步步为营，稳扎稳打，定期监测血压，冷静对待不良反应。不论是单个用药或联合用药，其用量减量、停用或更换药物均应认真接受医生指导。