中医的用药原则

处方原则，从大的方面讲有二条：一是必须在辨证立法之后处方；二是以《内经》提出的君、臣、佐、使等制方理论为指导组成方剂。第一条已见前述，本节重点讨论第二条。《内经》提出的处方原则—君臣佐使，是对处方用药规律的高度概括，是从众多方剂的用药方法、主次配伍关系等因素中总结出来的带有普遍意义的处方指南。《素问·至真要大论》曰：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”，正是对这一原则的高度抽象总结，反映了它的实质和意义，也说明它具有普遍性和指导性，是一个非常重要的问题。故李杲曰：“主病之谓君，兼见何病，则以佐使药分别之，此制方之要也”。无规矩不能成方园，因此处方用药决定何药为君、为臣、为佐使，必须遵循这个原则。也只有如此，方能组出主次分明，配伍严谨，疗效可靠的良方。这就要求我们必须掌握它的含义与用法。其含义是：

    君：即方中针对主病或主证起主要作用的药物，为一方中的核心。如麻黄汤中的麻黄；白虎汤中的石膏。

    臣：有两种意义。

    ①辅助君药加强治疗主病或主证的药物；

    ②针对兼病或兼证起主要治疗作用的药物。如麻黄汤中的桂枝；白虎汤中的知母。

    佐：其义有三。

    ①佐助药，即配合君、臣药以加强治疗作用，或直接治疗次要症状的药物。如麻黄汤中的杏杜；银翘散中的牛蒡子、桔梗；

    ②佐制药，即用以消除或减弱君、臣药的毒性，或能制约君、臣药峻烈之性的药物。如大乌头煎中的蜂蜜；小青龙汤中的五味子；

    ③反佐药，即病重邪甚，可能拒药时，配用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。亦可理解为在治纯寒证时，于热剂中少加寒品，以免热性上升，不肯下降，如加胆汁童便于热药中，引入肝肾之类；治纯热证时，于寒剂中少加热药，以行散之，以免凝闭郁遏之患，如左金丸之用吴茱萸。他如为避免病势格拒，寒药热服，热药寒服，亦反佐之意也。

    使：有两个含义。

    ①调和诸药，即具有调和方中诸药作用的药物。如麻黄汤中的甘草；

    ②引经药，即引药直达病所的药物。如八正散中的灯心草。

    可见临床处方用药，决定何药为君，何药为臣，何药佐使，必须以证候、治法为依据，以药物对证候所起作用的主次为准则。能治疗病因主证者，就定为君药，反之，则依次定为臣药或佐使药。所谓“有毒无毒所治为主”(《素问·至真要大论》)；“药虽众，主病者专在一物，其他则节级相为用”(《药治通义》)，殆即此意。至于在处方中是否“君臣佐使”各药全用，及各宜多少药味，则根据证候是否复杂，主药能否胜任病因主证，和有无毒性、烈性而定，一般来说是君药药味少，臣佐药药味多；病情复杂，主药不能胜任病因主证，或有一定毒付作用需要加以制约，则君臣佐使各药全用，反之，臣佐使药就不一定必备。总之，主药不可缺少，其他各药可酌情取舍。独参汤只用君药人参一味；香连丸只用君药黄连与辅药木香两味；三拗汤只用君药麻黄，辅药杏仁与使药甘草三味，即是其例。假如病情复杂，所用药味众多，难以确定其君臣佐使位置者，亦可仿其含义，将所用药物按不同作用分成几组，以主、次部分，或扶正部分、祛邪部分等来进行区分，如五积散分为祛寒、祛湿、行气、活血、化痰五个部分；鳖甲煎丸分为软坚散结、破血攻瘀、下气化痰、利水祛湿、调和寒热及补养气血六个部分等。综上所述，在一个方剂中，“君、臣、佐、使”各药是否全用，以及各宜多少味，必须将证候、治法、药物性能与配伍用法等结合起来，全面考虑，做到无一药游离，无一药不对证，方能恰到好处。

    此外，“君、臣、佐、使”各药剂量的多寡，对方剂的功效影响很大，如桂枝汤、桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤三方，同样由桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草五药组成，但由于剂量不同，桂枝汤是桂芍并重，各用三两；桂枝加桂汤是桂枝大于芍药，桂枝五两，芍药三两；桂枝加芍药汤是芍药倍桂枝，桂枝三两，芍药六两，结果功效、主治便有了变化。桂枝汤成了解肌和营卫，治疗表虚证的方剂；桂枝加桂汤成了散寒降逆平冲，治疗寒气从少腹上冲心胸之奔豚病的方剂；桂枝加芍药汤成了和里止痛，治疗里急腹痛的方剂。可见处方用药对君、臣、佐、使各药的剂量必须定准，勿使比例失调。即是运用古方，对方中各药剂量亦应有个大体上的掌握，宜大的决不能小，宜小的决不能大。李东垣主张：“君药分量最多，臣药次之，佐药又次之，不可令臣过于君”，这虽然有些呆板机械，临床处方定量也不完全如此，但也有参考价值。正确的做法，应当是将药物的性能缓峻，质地轻重，与客观病情结合起来全面考虑，宜大则大，宜小则小。这样做虽不能尽善尽美，也不会出大的偏差，否则，如不加深究，滥用剂量，徒以量大为胆识过人，量小为平和稳妥，以至闹得君臣颠倒，比例失调，就有造成“差之毫厘，谬之千里”的可能。