疾病诊断相关分组(DRG)是以患者主要疾病诊断和治疗方式作为病例分类组合的基本依据，将临床过程相近、资源消耗相似的病例分到同一组中，从而对不同强度和复杂程度的医疗服务进行管理的工具[1]。临床路径是指针对特定疾病或手术以循证医学证据和临床诊疗指南为指导，制定的一套标准化诊疗模式和程序［2］。在澳大利亚、美国等国家，临床路径管理已经成为医疗机构推进按DRG付费改革的高效管理工具，围绕其形成了包括治疗、康复、护理、检验检测等治疗过程的综合管理模式［3］。研究临床路径对DRG支付方式改革的推进作用，有助于进一步优化医疗控费体系，促进DRG支付方案的落实。从既往的研究来看[4]，临床路径与DRG存在理论协同关系，但尚未得到有效验证，而本研究基于医疗机构的相关数据，对临床路径管理与DRG支付方式改革的协同关系进行验证，并计算其关联程度，为进一步探明临床路径与DRG的相互关系提供事实依据，为公立医院优化临床路径及DRG实施、促进公立医院高质量发展提供理论参考。
1. 资料与方法
1.1 资料来源
资料来源于2020年1月1日—12月31日期间，合肥市某三甲医院住院患者病案首页数据以及临床路径信息系统的统计报表，选取该院在2020年度开展临床路径的临床科室作为研究对象，最终纳入40个临床科室的DRG及临床路径监测数据进行分析，资料完整、可靠。
1.2 评价指标
DRG评价指标主要包括医疗服务能力、医疗服务效率、医疗服务安全性3个维度。（1）能力维度：包括DRG组数、总权重、病例组合指数（CMI）3项指标；（2）效率维度：包括时间消耗指数、费用消耗指数2项指标；（3）安全维度：包括低风险死亡率1项指标。
临床路径管理评价指标主要包括各临床科室临床路径监测指标：包括覆盖率、入径率、执行路径人数比例、完成率、变异率、病种数。具体情况见表1。
1.3研究方法
本文使用CRITIC权重法结合TOPSIS法及灰色关联度法的评估模型对DRG和临床路径的协同关系进行研究，旨在有效利用数据自身所包含的信息，规避指标间相互影响、不同科室指标的异质性及量纲差异带来的偏倚，较客观地对DRG、临床路径的实施情况及协同关系进行评价［5］。其中，CRITIC权重法可依据指标中包含信息量的多少，对DRG和临床路径评价指标的权重进行客观衡量；TOPSIS法可对多个样本进行优劣判定；灰色关联度法则能较好地反映样本序列之间的非线性关系。以上方法对应用于DRG和临床路径协同关系的研究具有较高的适用性。
1.3.1 CRITIC权重法
CRITIC权重法本质是客观赋权法的一种。相较于标准离差法和熵权法，可兼顾数据的对比强度和冲突性［6］，能有效避免DRG与临床路径评价指标权重计算过程中指标间相关性和波动性导致的权重失真等问题。具体计算步骤如下。
1.3.2 TOPSIS法
TOPSIS法是通过将原始指标进行归一化处理后得到最优向量和最劣向量，计算评价对象各指标到最优方案和最劣方案之间的距离，求取评价对象与理想值的接近程度，从而进行评价对象的优劣排序［7］。本研究通过TOPSIS法对40个临床科室DRG及临床路径管理评价指标分别进行综合评价，以此作为科室整体DRG及临床路径管理实施效果的评价依据。具体计算步骤如下。
1.3.3灰色关联度法
灰色关联度分析的基本思想是通过计算比较序列与参考序列的接近程度来判断其关联程度的大小［8］。其取值在0~1之间，一般认为，当关联度＞0.5时，表示具有较大的关联程度，值越大表示关联程度越高［9］。在此，以40个临床科室的DRG实施效果综合评价值作为母序列，以临床路径管理的监测指标作为子序列，求出灰色关联序。
2. 结果与分析
2.1 基本情况
经正态性检验，样本医院40个科室DRG及临床路径管理评价指标数据为非正态资料，故采用中位数进行描述性分析，见表2。
2.2 CRITIC权重法确定指标权重
经CRITIC权重法计算，DRG和临床路径评价指标的变异性、冲突性分布较为平均。DRG及临床路径管理评价指标具体权重见表3。
2.3 TOPSIS综合评价结果
2.3.1 DRG实施效果
DRG实施效果综合评价结果中相对接近度C的范围为0.379 ~0.736,排名前3位的科室分别为急诊外科、泌尿外科一病区、心血管内科二病区，排名后3位的科室分别为儿科重症病区、呼吸内科三病区、康复医学科一病区，见表4。
2.3.2 临床路径管理实施效果
临床路径管理实施效果综合评价结果中相对接近度C的范围为0.112-0.675,排名前3位的科室分别为呼吸内科三病区、儿科三病区、儿科二病区，排名后3位的科室分别为妇科二病区、骨科四病区、血液内科三病区，见表5。
2.4 DRG实施效果与临床路径监测指标灰色关联度分析
关联度值介于0-1之间，该值越大代表其与“参考值”之间的相关性越强，也即意味着其评价越高。结果显示，临床路径实施综合评价结果与DRG实施综合评价结果间存在强关联，关联度为0.848。各监测指标与DRG实施效果的具体关联度见表6。
3. 讨论与建议
3.1 临床路径管理与DRG实施情况
研究结果显示，样本医院DRG整体实施效果较好，实施效果评价前3位的科室相对接近度C分别达到了0.736、0.706、0.695,但存在部分科室DRG实施效果不理想且差距较大的现状，表明样本医院不同科室DRG实施水平存在差异，管理及监督体系不够完善。而相较于DRG,样本医院临床路径管理实施水平普遍较低、实施效果较差，揭示出部分临床科室对临床路径管理重要性认知不足、管理制度不够健全的现状。在国家大力推行付费制度改革的时代背景下，轻视DRG及临床路径管理的管控，易使DRG实施的“效率”与“质量”大打折扣。在此情境下，医院管理者应充分认识到按DRG付费制度改革和临床路径管理在“提质降费”方面的突出优势，在临床路径管理与DRG结合实施的过程中，做好监管和宣传培训工作，将DRG及临床路径评价指标融入医院原有的绩效考核、奖惩表彰、病案质量控制、专科管理等运营与绩效管理体系中，使其满足按DRG付费制度下的管理需求［10］。同时，应充分利用信息管理系统的支撑与平台功能［11］,引入相关的智能化管理系统，对DRG及临床路径管理实施评价指标进行实时监控，针对质控和控费不力的科室、病种、团队和个人及时进行管理和调控，规范诊疗行为，促进精细化管理的实施。
3.2 临床路径管理与DRG间协同效应较强
本研究发现，临床路径管理实施效果与DRG实施效果之间关联紧密，关联度达到0.848,表明两者存在较大的协同作用。一定程度上证实了魏俊丽等［12］、姚超［13］关于临床路径管理与drg相互促进，实施临床路径管理有助于提升DRG实施效果，助力DRG工作全面、有效落实的观点。追溯临床路径发展的起源，其产生于DRG支付方式实施后，外部制度变迁导致的医院内部管理的适应性变革需求［14］。在这样的建立目标下，临床路径管理与DRG支付制度之间存在天然的协同基础，DRG支付制度的实施使得医院引进临床路径管理，以营造适宜的管理环境。而临床路径的实施反过来又能进一步规范诊疗行为，提升同质化诊疗水准，从而达到控制医疗成本的目的。
同时，研究还发现，不同的临床路径管理监测指标与DRG支付制度改革实施效果的关联程度存在明显差异，其中完成率与DRG支付制度改革实施效果的关联程度最大，关联系数达到了 0.882。原因可能为完成率在一定程度上能反映出临床路径管理标准制定的合理性及临床路径管理实施的总体情况，完成率的高低直接关系着最终能否完整走完整个临床路径的个体比例。在已证明临床路径管理对DRG实施具有促进作用的前提下，完成率对DRG实施效果的影响最为直接。而入径率与覆盖率虽然可以在一定程度上反映科室及医生对于临床路径的实施态度，但因其描述的为实施临床路径的初始状态，且易受到不同专业及不同病种的影响，容易造成偏倚，故其相关程度最低。这提示在医院临床路径管理相关绩效考核和效果评价过程中，应注意到不同临床路径监测指标评价效用的差异，通过赋权等方法确定不同指标的实际效用值，使考核和评价过程更加客观、规范。在医院临床路径精细化管理中，同样也需要综合考虑不同监测指标与DRG实施效果关联的差异性和医院实际情况，以关联程度高的监测指标为侧重点，实施针对性的优化管理。
3.3临床路径管理与DRG协同发展展望
临床路径开始引入我国主要是作为推行按DRG付费制度的医疗机构内部管理工具，其出发点主要是“费用控制”和“提高效率”［15］。但不同于国外拥有成熟的医保付费制度和病种细化经验，我国临床路径引入时，按DRG付费制度尚不成熟，支付方式还不够完善，而且缺乏DRG的准确归类，致使我国临床路径的推行过程受到严重阻碍［16］。在多年来的临床路径管理实施经验和DRG本土化经验的加持下不难发现，只有依据医疗机构自身发展特点进行临床路径管理的本土化改革，才能使临床路径管理真正地为医疗机构所用，才能真正成为按DRG付费制度改革的有效抓手［3］。
作为临床路径的制定主体，医院应当结合自身实际条件和能力打造满足自身需求和特点的诊疗计划。其在具体实施过程中可基于DRG分组情况及当地医保部门发布的相关规定，结合医疗机构自身临床路径实施的历史效果评价，权衡利弊并考虑资源投入因素，将总体治疗费用、具体项目收费进行合理安排，构建具体、详细、符合医疗机构实际情况且具有较强操作性的临床路径表，从而重新制定或优化相关疾病分组的临床路径。在临床路径实施过程中，可灵活运用我国医疗机构信息化建设成果，在医疗机构原有的临床路径信息化管理模块中嵌入本土化后的临床路径，做到实时监控、及时预警。同时，在全院临床路径整体管理水平提高后，将临床路径纳入综合绩效考核，鼓励临床应用，激励管理水平全面提升。
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