（省药学会主办，省立医院承办 2019.5.11.---5.12. 济南市银座佳悦酒店）
——现场聆听体会要点简述
共计有17位专家的讲题：
1、2018年度山东省抗菌药物临床应用管理督导结果通报（齐鲁医院刘向红）
①抗菌药物临床应用管理的“三网”：目前抗菌药物临床应用管理的网报系统主要有三个网，即抗菌药物临床应用网报系统、细菌耐药网报系统、院感网报系统。讲者主要是涉及到抗菌药物临床应用网报系统，我省各地三级、二级医院进入该网报系统的有100家。
②统计显示，抗菌药物总体使用量下降，但是碳青霉烯类临床使用量是逆势增长的趋势，已经进入前17名（尽管碳青霉烯类又是特殊级别管理、又是归档管理，也没有遏制住用量递增的趋势）。左氧氟沙星排序连续7年第一。
③讲者说道“抗菌药科学化管理（AMS）”，感觉是，先前的抗菌药物管理有点突出“行政化管理”的色彩，“科学化管理”是抗菌药物临床应用管理的合理回归。
④通过“碳青霉烯类使用情况调研表”发现，主要是三种——美罗培南、亚胺培南西司他丁钠、比阿培南，其中，美罗培南第一位。准备编制《山东省碳青霉烯类抗菌药物临床应用规范》。
⑤抗菌药物的使用率，急诊处方中，儿童医院最高（40%），门诊处方中，也是儿童医院最高（25%）。住院使用中三级医院（35%，DDDS41）、二级医院（36%，DDDS38）、儿童医院（69%，DDDS18）等。
2、《江苏省头孢菌素类抗生素皮试过敏试验指导意见》解读及落实情况（邵逸夫医院感染科主任俞云松）
①讲者的话题切入点很有意思——似乎是说“为什么碳青霉烯类使用量增加？与头孢类皮试过敏的问题有关！”
头孢菌素皮试阳性——在选什么药物？——碳青霉烯类！
②讲到“皮试法”筛选的仅仅是Ⅰ型变态反应，对于其他迟发型的变态反应是无意义的。
③讲到罗氏芬说明书从规定做皮试，到取消做皮试的演变过程。
④引用了“罗氏芬皮试的代价”：
皮试的药物成本约1个亿；
护士工作时间约24万小时；
家属和患者等待时间n万小时；
阳性率10-100%，许多患者失去最好的选择；
塑料废物约55吨，燃烧产生二噁英18克，可杀死65万人！
⑤指导意见的基本原则：
指导意见中的“头孢菌素类”，也包括头霉素类、氧头孢烯类；
在《用药须知2015版》、《抗菌药物临床应用指导原则2015版》未规定头孢菌素类需要进行皮试；
在使用头孢类前，应详细记录患者及其家族的过敏史，包括过敏的药物、食物、化学品，过敏的临床表现等。
头孢菌素类药物皮试对过敏休克等速发型过敏反应的预测作用循证证据不充分，且阳性率远高于过敏性休克等严重速发型过敏反应的实际发证率，因此不推荐在使用头孢菌素类药物前进行皮试普遍筛选。
⑥皮试的指征：
说明书明确要求做皮试的（同一品种，不同厂家的说明书规定有不同的，可以通过说明书对品种进行选择！）；
既往有确切β内酰胺类速发型过敏反应史的，原则上不宜再使用头孢类。但是，如果再次使用头孢菌素是最佳的选择时，应尽量选用化学结构侧链差异大的品种，在做皮试之前，应该对患者进行知情同意的流程，填写知情同意书。
⑦头孢菌素类侧链同源性表。
3、抗感染用药思路及药物特点（河南省肿瘤医院 临床药学负责人于卫江）
①讲者为资深临床药师，讲到临床药师查房时，应“见到病人，关注病人的综合状态”。
②讲到抗菌药物的停药问题，应该分析评估患者机体与病原体之间的“平衡”。
③讲到的病例有：一例脑感染患者，万古霉素使用了两周，疗效减弱，分析为是“血-脑屏障重构”，影响了药物的分布；一例使用过头孢哌酮的患者，停药后10饮酒，出现双硫仑样反应，认为头孢哌酮是双硫仑样反应最终的头孢类药物。
④讲到氨基苷类药物，由于近些年来使用较少，反而出现药敏阳性率增高的现象。
⑤万古霉素与利奈唑胺的比较。
4、CRE的治疗（青岛市立医院 孙福生）
①我在看到孙主任的讲题“CRE”（碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌）时，还是有点陌生，以前比较熟的比如MESA（甲氧西林耐药金葡菌）、VRE（万古霉素耐药肠球菌）、ESBL（超广谱β内酰胺酶）等，现在CRE都提到议事日程了，很是有些可怕的。
②下面这张图显示的是肺炎克雷伯菌对碳青霉烯耐药的变迁，到目前耐药率一直是逐年上升趋势。
③CRE感染的治疗，包括碳青霉烯类（加大剂量）、替加环素、多粘菌素、磷霉素、头孢他啶-阿维巴坦等，一般都是上述药物的二联或三联。
④讲者提到氟喹诺酮类的耐药，几乎与其他类药物的耐药都有诱导作用，氟喹诺酮类干扰的是细菌的遗传基因DNA，所以其耐药机制有广泛性的耐药效应。氟喹诺酮类滥用，是引起各类抗菌药物耐药率增加的可能促进因素。
5、抗感染药物不良反应与防治（郑州大学附属第三医院任艳丽）
讲到当代药师，要做到“精药懂医”。
6、聚焦PK/PD（上海瑞金医院 抗感染临床药师指导老师方洁）
①从抗生素的发现讲起，上世纪二战时期的“三大发明”是原子弹、雷达、青霉素。
②讲到氨基糖苷类抗菌药物，目前已经是第三代，如丁胺卡那霉素（阿米卡星），通过讲者的观察，其不良反应肾毒性、神经毒性、耳毒性不是像链霉素那样的显著，其临床用途可以与多粘菌素媲美，受到讲者的推崇。讲到有一个病例，使用丁胺卡那霉素106天，未发现有显著的毒性反应。
7、真菌感染的现状与诊疗（山东千佛山医院 临床药师指导老师孙淑娟）
①讲到真菌感染的复杂性，但是用于抗真菌的药物比较少。
②讲到如何提高氟康唑的临床疗效，影响其疗效的因素有各种离子、复方制剂等。
③编写出版过一套丛书《基层医生药物处方集丛书》，其中有感染性疾病的治疗分册。
8、孕产妇感染抗菌药物合理选择（四川省人民医院主任药师临床药学教研组主任杨勇）
①讲到了妊娠期细菌易感性增高的原因分析：妊娠期，有内分泌因素，雌激素（免疫增强因素）水平降低，孕激素（免疫抑制因素）水平增高。有物理因素，胎儿压力增高，尿液回流，导致泌尿系感染；腹压增高，肺活量减少，呼吸加速，呼吸道感染。所以，妊娠期容易感染的疾病是呼吸道感染、泌尿系感染。
②讲到与人类有关的支原体：肺炎支原体、人型支原体、解脲支原体、生殖器支原体，后三种支原体都是引起泌尿系感染的原因。
③其他感染微生物：链球菌、李斯特菌、弓形虫、阴道滴虫。
④讲到剖宫产预防性使用抗菌药物的时机问题，有研究表明切皮前给药与脐带结扎后给药对胎儿的影响没有差别，但是切皮前给药，对产妇的感染改善显著。（2015版抗菌药物指导原则也没有提到结扎脐带后给药）。
⑤FDA在前年推出了新版的妊娠期用药的安全性描述规定，需要有更详细的描述，需要对孕妇的用药进行登记，并且做到长期的跟踪观察，积累相关的用药观察资料。
⑥讲到甲硝唑的妊娠期应用安全问题。
⑦讲者有一个软件“妊娠期用药咨询数据管理系统”，在临床药师网上，可以下载使用。
9慢病治疗药物管理（闫素英首都医科大学宣武医院药学部副主任药剂科主任北京市医管局总药师）
①最近买了一本书，《药物治疗管理教学与实践手册》（主编李达闫素英），没想到在现场见到了主编本人。
②药物治疗管理（MTM）的概念，逐渐在各种场合出现。也有说是“药物重整”。
③“慢病治疗药物管理”，与“老年病治疗药物管理”同工异曲，大多数慢性病也都是老年常见病，同时也是“全科医学”中的主要病种。
④讲到“处方瀑布”，就是说一个慢病患者同时使用多种（好像是说多于5种）药物。同时使用多种药物的慢病患者才是MTM的工作对象，也就是MTM工作对象的筛选条件。
⑤讲到她们医院开展“药学门诊”的发展过程，从被动到主动的过程。讲到要充分利用最新的指南。讲到药学门诊的预约接诊，预约的过程，主要是给接诊药师预留下查阅资料的时间。
10、抗菌药物管理的四点实践体会（浙江省人民医院药学部主任张国兵）
讲到2006年以前，我国生产的抗菌药物接近50%的产量用于了养殖业，即畜牧渔业，抗菌药物品种如喹诺酮类、磺胺类、四环素类等。2016年以来，我国进入了“抗菌药物管理后时代”，抗菌药物使用总量下降，但是结构有了改变。课件图片显示的是碳青霉烯类原料在网上的广告页面，已经用作养殖业的兽用药或饲料添加剂，提示无耐药、无残留，有些让人震惊！
11、质子泵抑制剂处方点评（略）
12、医保支付制度改革对医疗机构影响的因素分析（山东省医疗保障局处长王凤鸣）
①讲到一家省级医院一年的总医保支出40多亿元。预计全省医保支出的药费一项有430亿元。
②控制医保费用措施是多方面的，在医院，控费管理到医院、到科室、医生；对于医生，要实行“医保医师”准入制度，失信医生将取消“医保医师”资格，实际就是取消了处方权或执业权。在患者，实行病种控费。在全社会，打击骗保行为，实行举报有奖，讲到有人专门举报骗保行为，为获得奖励，甚至成立了类似的举报公司。
③医院医保支出费用超支，超支部分的分担问题，医院分担、科室分担、医生分担等。
个人体会：医保支付制度的改革，不能一门心思着眼于“控费”上，应该有更科学合理的顶层设计，以患者感受、合理用药、临床路径、治愈率等“医学指标”为评价标准，而不是以“控费”为评价标准，单纯强调“控费”，是一种简单粗暴的管理措施，是形成恶性循环的起因。
13、颠覆性技术在医院药学中的应用（北京大学第三医院翟所迪）
①“颠覆性技术”，指的是新技术、智能化技术（AI）。
②新技术、人工智能技术，取代现有的技术，给各项工作带来意想不到的效果，我们可以“更少的学习”、“更少的干活”，然后取得更好的工作效益。
③讲到智慧药学建设。
④讲到12项改变世界的颠覆性技术。
⑤讲到临床决策系统的形成、建立和应用。
14、2018年山东省细菌耐药监测现状（山东省立医院 王波）
①讲到全省耐药网的发展进程
②讲到各种细菌的药物敏感率，如下：
15、如何发挥感控部门在抗菌药物管理的作用（山东省立医院李卫光）
讲到多学科、多部门（感控、感染性疾病科、临床药学、临床细菌检验等）联合管理抗菌药物。
16、处方点评与合理用药（山东省立医院赵雪梅）
①见到处方点评的发展过程。（我给归纳为：早期（大约5、6年前）的“自娱自乐”型，点评的结果主要为了检查。中期的细化规范型。如今的监督实用型。）
②讲到了不合理处方的原因
③讲到（临床）药师的日常工作：
我的体会：赵主任的最后一张图片是说：“时代抛弃你的时，连一声再见也不会说！未来已来，你准备好了吗？”
我当时就想起一句名言“机会总是给与有准备的人！”
今年新年伊始，我就对科里的人讲：你们可知道现今医院药学界最流行的语句是什么吗？就是“转型”，药剂科药转型、药师要转型！你理解转型的背景和意义吗？
17、《雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019年版）》（山东省立医院主管药师邹东娜）
①邹药师为什么选这个讲题？原来该共识是由她们起草编制的！参与该共识编制的专家，都是药学专家。
②由于雾化吸入的主要有三种激素：布地奈德、丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松。
③常用雾化吸入的四类药物：吸入性糖皮质激素、抗菌药物、支气管舒张剂、粘痰溶解剂。
④讲到传统使用的吸入“呼三联药物”的不合理性。
⑤讲到静脉制剂和中药注射剂雾化吸入的不合理性。
⑥讲到雾化吸入剂的药物调配注意事项。
⑦讲到雾化吸入剂的患者注意事项。
总之，这是我看到的最全面、最实用的关于雾化吸入的临床药学知识！
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