李士懋升阳益胃汤临证经验

李士懋教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士生导师。李老师坚持以中医理论指导辨证论治，方无定方法无定法，在辨证中尤重脉诊，形成了独特的诊病方法。笔者有幸侍诊左右，通过观察并结合个人体会认真总结升阳益胃汤临床应用。　　升阳益胃汤出自李东垣《脾胃论》一书，方中所述之症有“怠惰嗜卧，时值秋燥令行，湿热方退，体重节痛，口苦舌干，心不思食，食不知味，大便不调，小便频数，兼见肺病洒淅恶寒，惨惨不乐。”症皆因脾虚所致，名虽为益胃汤实则治脾。脾主四肢脾胃虚弱清阳不能实四肢而怠惰嗜卧。脾虚湿注关节以致体重节痛，脾胃乃气机升降之枢轴，脾虚无力斡旋气机，阴火内生而口苦舌干，脾胃虚则不思饮食，食不知味。《素问·灵兰秘典论》：“脾胃者，仓廪之官五味出焉。”大便不调，不调者或干或稀，脾虚无力推动，气机不畅则便干，脾虚清阳不升则下利。脾胃虚弱中气不足不能固摄津液则小便频数。《素问·口问》：“中气不足溲便为之变”。何以兼见肺病？由于脾胃虚弱土不生金，肺卫失养则洒淅恶寒。然此恶寒并非表证之恶寒，乃由脾胃内伤中气不足，卫阳不能顾护于外则洒淅恶寒，《灵枢·本藏》曰:“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”《脾胃论》明确提出治法“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”清阳不升浊邪上干，阳气不能充养于胸中，胸阳不振而惨惨不乐。
　　方中以四君子汤健脾益气以培其本，黄芪甘温，补脾肺气，益气固表升发阳气，半夏陈皮化湿理气，少佐黄连以泻阴火，泽泻利湿清热以降浊阴，羌活、独活、柴胡、防风，性辛温升散，皆属风药。东垣为何贯用风药？此本方之妙处所在。一则风药可以化湿，风药入通于肝，能补肝之用助肝疏泄。土必得木之疏泄方能升降而不壅滞，此风能胜湿之理。二则风药能助肝之升发，实乃补肝之药。经曰“中有疾旁取之，中者脾胃也，旁者少阳甲胆也”，肝之少阳之气升则脾之清阳升，全身气机调畅。《素问·六节藏象论》曰：“凡十一藏取决于胆”，只有少阳胆气的升发则五藏六腑之气才能升发，故取风药以升发少阳之气。方中用白芍作用有二，一为补肝之体,益肝之用。二为敛其逆气，防止风药升散太过。甘草、大枣益胃气。
　　此方升清降浊，补中有泻，散中有收，使气足而阳升，正旺而邪服。
　　笔者随李老师临证2年以来见其应用范围较广，疗效卓著。现总结其应用要点如下：
　　1．脉象：脾胃虚弱脉可见缓滑无力，肝郁不疏则见脉弦，清阳不升则寸脉沉。因此脉弦缓滑无力寸脉弱。即为主证。或见缓滑无力，弦濡无力。
　　2．舌象：常可见舌质淡齿痕苔白腻。
　　3．症状：脾胃虚弱常见腹痛、腹泻、纳呆、倦怠乏力、腹胀、便秘等。清阳不升则九窍不利，九窍者五藏主之，五藏皆得胃气乃能通利，故常见清窍失养的病症如头昏，头痛，耳鸣，鼻塞等等。
　　只要见主证，兼证或见一二即可以升阳益胃汤治之，不拘限于治疗脾胃病证。
　　服用方法：方后注早饭午饭之间温服。7~9点乃辰巳之时，正是肝当令，阳升之时，肝得时助则更能发挥升发疏泄之功。