咳喘久不愈案
患者王某某，女，76岁
初诊（2020.10.21）
主诉：间断性咳嗽、气喘20余年，加重20天。
现病史：有慢性支气管炎20余年，平素间断口服孟鲁司特钠片治疗，2020年5月在郑州某医院做肺部CT检查显示：两肺局限性肺气肿；右肺下叶炎性改变；右肺下叶小肺大泡；心影增大，20天前因感受风寒导致咳嗽，气喘症状加重，于郑州某三甲医院住院用抗生素消炎及对症治疗，稍有好转后出院，出院后继续服用抗生素及止咳化痰药物（药物不详），咳嗽、气喘症状未见缓解，并日发加重，遂来就诊。既往有高血压，高血脂、房颤病史，平素口服厄贝沙坦片、瑞舒伐他丁钙片、稳心颗粒、华法林等药物。刻下症见：咳嗽，夜半加重，凌晨2-3点能从熟睡中咳醒，气喘，咳白黏痰，心慌，长期大便不成形，一日三次，舌质暗红，舌下静脉迂曲，苔薄少，脉沉弦。
01
病机：寒热错杂 肺失肃降
治法： 寒热并用 肃肺止咳
处方如下：
乌梅20g 细辛3g 黄连10g 炒当归10g 桂枝10g 党参20g 干姜10g 炒白术15g 茯苓20g 醋五味子10g 炒僵蚕10g 浙贝10g 黄芩12g 蜜苦杏仁12g蜜桑白皮20g 甘草6g
5剂，水煎服，日一剂，早晚分服。
二诊（2020.10.27）
患者欣喜告知，服药1剂后就有效果，5剂药服完后咳嗽、气喘明显减轻，偶咳少量白痰，大便不成形多年，服药几天后大便明显改善，但最近睡眠不好。刻下症见：轻微咳嗽，偶咳少量白痰，眠差，舌质暗，苔薄，舌下静脉迂曲，舌干少津。守上方，改炒当归为15g，加丹参20g 黄芪15g，5剂续服。
三诊（2020.11.2）
患者自述咳嗽基本消失，气喘减轻，大便已成形，睡眠情况好转。为求进一步巩固疗效，予原方5剂续服。
【按】
患者病程日久，病情复杂，气血阴阳虚损。大便不成形，为里虚寒证；舌质红，为里热证，舌干苔少为津液虚损；心慌，心悸为气血虚损，血不养心；朱翠玲教授综合考虑，辨证为：寒热错杂, 肺失肃降证；因患者咳嗽夜半加重，大便不成形多年，所以用厥阴病主方乌梅丸加减。
“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，厥阴为两阳交尽，由阴入阳的时间节点，乃阴之将尽，阳之初生之时，用乌梅丸治疗丑至卯时（凌晨1-5点）发生或加重的疾病均有良效。
乌梅丸出自《伤寒论》之厥阴病篇，“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”，尤在泾谓本方为寒热错杂之厥阴病的主方。本方由乌梅、细辛、桂枝、附子、人参、当归、黄柏、黄连、干姜、川椒十味药组成。《医宗金鉴》云：“此药之性，酸辛甘苦、寒热并用，故能解阴阳错杂、寒热混淆之邪也”。以辛热、寒苦之药杂合并用，辛、甘、苦、酸合于一炉，故有升降之效，不仅仅适用于蛔厥证，更适合于寒热错杂内伤病的治疗。根据四气五味理论, 乌梅性酸，酸主收敛，可以止泻、止汗、止咳、止漏, 此外还可以生津养胃，所以这个方可以扩展用来治久咳之寒热错杂证。
乌梅丸主治蛔厥及久利，将其移治于咳嗽实属少见，但中医治病非求专病专方，当谨守病机，辨证论治，遵循同病异治，异病同治的思维。患者证属寒热错杂，肺失肃降，与乌梅丸方证相应，故能行之有效。本案用乌梅丸加减，去附子、川椒以防燥热伤津，用五味子以加强乌梅敛肺止咳、涩肠止泻、生津之效，党参、白术、茯苓、干姜温中健脾，亦有培土生金之效，浙贝、黄芩来清上焦之热，加蜜苦杏仁、蜜桑白皮加强平喘止咳之效，以炒僵蚕来祛风化痰，以上诸药寒热互用能和其阴阳，苦辛并进能调其升降，补泻兼施能固其虚实，故用之则显其效。朱翠玲教授曾说，国医大师李振华教授经常教导，咳嗽日久，只要超过1个月，无论是什么证型，遣方用药一定要加黄芪，以期补肺气之用。
02
朱翠玲，河南中医药大学第一附属医院心脏中心心内副主任、主任医师、教授，博士研究生导师；全国优秀中医临床人才；首届群众最满意的医生；世界中医药学会联合会仲景传承与创新专业委员会副秘书长；中华中医药学会心血管专业委员会常务委员；河南省中医药学会经方临床研究分会主任委员等学术兼职。师承多名国医大师和全国名老中医。
擅长经方治疗心血管疾病及疑难杂症。长期从事临床一线工作三十几年，诊疗经验丰富。
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