发表时间：2009-02-19 发表者：
王若光 (访问人次：1309)
湖南中医药大学
王若光 教授，博士生导师（医学博士，生物学博士后）
转摘自：心血管病学进展2006年第27卷第1期 AdvCardiovascDis,January2006,Vol.27,No.1
血压的准确测量对
高血压病人的分类,对探查血压相关的危险,以及指导治疗都是必要的。用培训过的观察者及水银血压计、柯氏音的第1期和第5期听诊技术,继续是诊室测量选择的方法,示波测量的方法可用于诊室测量,但只有根据标准方案经独立验证过的仪器才应使用,而且建议要个别校正。它们的优点是能多次测量。观察者的适当培训,病人的位置,袖带大小的选择均很重要。越来越认识到诊室测量与在其它环境测的血压相关较差,而用验证过的血压仪,在家 自测的读数则可作补充。有日益增加的证据表明:家测读数预测心血管事件,并且对监测治疗效果特别有用。24h动态血压监测比诊室血压测量可更好预测心血管危险,并对诊断白大衣高血压(WCH)有用。有日益增多的证据表明:在夜间血压不下降可能与增加心血管危险相关。在肥胖病人和儿童使用适宜大小的袖带是最重要的事。
自美国心脏协会(AHA)血压测量建议的最后版本已过去了10年。在这段时间,血压测量方法在临床实践和研究中已有较大变化,因此本文件是对过去版本基本的修订。在所有的临床医学中,血压测量是最重要的测定之一,其测定值也是最不准确的结果之一。高血压是
冠心病、脑卒中和肾脏衰竭的主要危险因素,并几乎影响了美国人群的1/3。美国国家联合委员会关于高血压的预防、检测、评价和治疗的最新版(JNC-7)建议吸引了对“高血压前期”情况的注意,即血压在正常范围高端的人,它占据了成人的另外1/4。
检查血压的金标准始终是由经过训练的医护人员用水银柱血压计测量和柯氏音技术的读数。但是有越来越多的证据表明这种方法可以使大量的高血压病人导致错误的分类,并且使那些在诊室血压正常但在其他环境血压升高的病人不能得到诊断。主要有3个原因:(1)方法不准确,有些是可以避免的;(2)血压固有的变异性;(3)有医生存在时血压有升高的倾向(所谓的白大衣效应)。
许多的调查已经显示医生和其他的医务工作者很少遵循已经建立的血压测量的指南。一般都同意,常规的诊室读数当正确测量时是替代指标,因为一个病人的真实血压是在一个长时间的平均水平,并且它被认为是决定不良反应的血压最重要的成分。通常诊室读数评价这个很差,不仅是因为差的技术,并且因为它们只包括1或2次测量,而每搏血压的变异性,导致少量的读数只能给一个平均水平的粗糙估计。能够致使高血压不良反应的有3种血压测量;首先是平均水平,第2是昼夜的变异,第3是短期的变异性。现在最清楚的是:血压测量与
疾病事件相关的是平均水平,高血压病人血压在夜间保持高(非杓型),比杓型有更高的心血管疾病的危险,关于血压变异性的临床资料较少,尽管已经提示它也是心血管疾病的危险因素。
由于水银在许多国家正在被取缔,而促进了对传统测量信任的下降,虽然现在尚未确定谁能代替它首先的竞争者是空盒气压表血压仪及示波测量仪,此二者均越来越应用得多,但还没有被认为和水银血压计一样的准确。
1 高血压的流行病学
高血压是一个心血管病及肾脏病重要的独立危险因素。根据国家卫生与营养检查调查(NHANES),至少有6500万成年美国人或将近1/3的美国成年人有高血压;定义为收缩压≥140mmHg(1mmHg=0.1333kPa),舒张压≥90mmHg,和/或现在正在用降压药者。另外有1/4的美国成年人其血压为“高血压前期”范围,亦即收缩压120~139mmHg,或舒张压在80~89mmHg,亦即血压高于正常而低于高血压的范围。高血压的发病率随年龄而进行性上升,所有6岁或以上的美国人一半以上有高血压。
许多流行病学研究的资料提供了血压及心血管疾病间有直接关系的、有说服力的证据。在最近一项收集了61项前瞻性观察性研究共计958074例成人的荟萃分析中显示:在平均血压与血管死亡率间有强的直接关系,这种关系在中年和老年者均明显。重要的是,没有血压界限的证据,也就是说在整个血压范围内心血管死亡率进行性增长,包括“高血压前期”的范围。
临床试验的个别试验以及荟萃分析均结论性的证明:降压药治疗减少高血压患者心血管事件,对现今致力于识别和治疗高血压患者,以及致力于识别具有高血压及血压相关疾患危险的“高血压前期”患者均提供了强烈的证据。
1.1 收缩压、舒张压及脉压
有几个血压的量度与增加血管病危险相关联。预测血管病的诊室测量包括收缩压、舒张压以及平均动脉压和脉压。
1.2 血压变异性的重要性
血压变异性可能是心血管疾病的一个独立危险因素。血压的变化比血压稳定水平更易导致血管的损伤。有许多不同的方法表达血压的变异性,从一次一次心搏动的变化,到长时间内诊室就诊间的变化。
2 高血压的分类/亚型
成人从115/75mmHg开始,升高的血压对健康的危险是连续不断的。JNC-7继续将18岁或以上成人的高血压定义为:从140/90mmHg开始,分类是基于≥2次坐位血压测量的平均值。高血压分为1级及2级见表1。JNC-7将正常血压定义为<120/80mmHg,120~139/80~89mmHg定义为“高血压前期”,此种类型增加健康的危险。
表1:高血压的分类(JNC-7）
血压分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
正常 <120 <80
高血压前期 120~13 80~8
1级高血压 140~15 90~9
2级高血压 ≥160 ≥100
分类由较高的血压种类(指收缩压或舒张压)确定。
世界卫生组织、国际高血压协会及欧洲高血压协会/欧洲
心脏病协会现今建议仍将≥180及/≥110mmHg作为3级高血压,将<120/80mmHg作为理想血压,120~129/80~84mmHg为正常,130~139/85~89mmHg为高正常。
2.1 单纯收缩期高血压
当平均收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg时,病人分类为单纯收缩期高血压。增加的脉压(收缩压减去舒张压)和收缩压预示心血管危险,并且决定治疗。
2.1.1 年轻人的单纯收缩期高血压:在较大的儿童和年轻成人,常在男性,身高的快速生长加上很具有弹性的动脉,加重了主动脉与肱动脉之间压力波的正常放大,导致肱动脉高的收缩压,但是正常的舒张压和平均压。但主动脉的收缩压是正常的。
2.1.2 单纯舒张期高血压:更常见于一些年轻成人。定义为:收缩压<140mmHg,而舒张压≥90mmHg。尽管舒张压一般被认为是小于50岁的年轻人心血管危险较好的预测因子,但是单纯舒张期高血压的一些前瞻性研究提示其预后可能为良性。不过对此尚有争议。
2.1.3 WCH或者单纯诊室高血压:有15%~20%的1级高血压者,血压只在有医护人员特别是医生存在时,持续的升高,但在其他地方测量,包括在工作时,血压并不升高。当这种现象在没有用药的病人检测出时,即称为WCH。其定义为:平均诊室血压持续升高>140/90mmHg,而清醒时平均动态血压<135/85mmHg。尽管它可发生于任何年龄,但更常见于老年男性和妇女。WCH现象通常被认为是由于白大衣效应。白大衣效应定义为:在诊室血压和白天的动态血压之间有区别。它存在于大多数高血压患者。通过在诊室安静的环境下,应用示波测量血压仪,于15~20min间测定和分析一系列的血压,它的幅度可减少(但不消除)。其他的健康危险因素常常存在,因此,也应该进行治疗。在有些病人,WCH可以发展为确定的、持续的高血压,并且都需要在诊室和诊室外测血压,继续随访。用降压药治疗可以降低其诊室血压,但不能改变其动态血压。
2.2 掩蔽的高血压或者单纯的动态高血压
比WCH少一些,但是相反的情况:在办公室血压正常,但在其它地方,如在工作或在家血压升高。生活方式可对它影响,比如喝酒、抽烟、喝咖啡和体力活动。靶器官的损伤和长时间的诊室外血压长时间升高有关,有证据表明这种病人危险性增高。
2.3 假性高血压
当周围动脉由于严重的
动脉粥样硬化而变得很僵硬时,袖带必须有更高的压力来压缩它们。较少见,常见于
老年病人或者那些有长时间
糖尿病和慢性肾脏病的病人。在这种情况,肱动脉或桡动脉在袖带完全充气时也能扪及(阳性osler征)。这种病人可能会被过量应用降压药物而导致体位性低血压或者其他的不良反应。当怀疑这种情况时,可以用动脉内血压测量加以澄清。Osler手法不是检测假性高血压的可靠方法,在3383例超过59岁SHEP研究的老年高血压中,假性高血压病人占7.2%,更多见于男性有高血压和那些有脑卒中史的人。Osler手法在1/3住院的老年病人但并没有假性高血压的病人也可能阳性。
2.4 体位性低血压
定义是:安静站立3min以内收缩压下降至少20mmHg,舒张压下降至少10mmHg。体位性低血压可以没有症状,或者只是伴有一些头昏、
头晕、视力模糊、颈项
疼痛以及认知受损。影响这种对姿势反应的因素包括进食、一天中的时间、周围的温度、用力运动以后站立以及年龄等。如果长期存在血压下降可能是自主神经衰竭,多发性系统萎缩,合并
帕金森氏病,或者是糖尿病的并发症。主要影响生命的是不能控制血压的水平,特别是在那些平卧时高血压,而同时又有体位性低血压的病人。这些病人血压有很大变化,病人在站立时可以由于明显的低血压而晕倒,而在夜间当平卧时又有很严重的高血压。卧位高血压患者可以发生致命的靶器官损害如左心室肥厚、冠心病、
肺水肿、心力衰竭、肾脏衰竭、脑卒中和猝死(可能由于
心律失常)。
3 血压测量的方法:
3.1 听诊方法:水银的、空盒气压表和混合的血压仪
将袖带缠绕上臂并且充气到收缩压以上,将肱动脉阻断,当逐渐放气时搏动的血流重新建立,并且伴随有听诊器可以检测到的声音。听诊器放在袖带下方动脉之上。传统上声音分为5期:第1期,出现清楚的声音,相当于出现明显的脉搏。第2期,声音变得较柔和和较长。第3期,声音变得较清脆和较大。第4期,声音变得模糊和比较柔和。第5期,声音完全消失。第5期被记录为最后听到的声音。
声音被认为是起源于骚动的血流和动脉壁的振动。柯氏音的方法趋向于其收缩压的数值比真正的动脉内血压低一些,而舒张压要高一些。在过去,柯氏音的第4期还是第5期应该用作记录舒张压,意见不一致。但是当与真正的动脉内血压比较时,第4期倾向于比第5期高一些,并且比第5期更难识别。现在已经普遍同意应该应用第5期,除非是在以下一些情况,声音的消失不能可靠的识别,因为即便在袖带完全放气之后声音也能听到;例如在妊娠妇女,有
动静脉瘘的病人,以及主动脉关闭不全。大多数评价治疗高血压好处的大规模临床试验均应用的是第5期。
在具有宽的脉压的老年病人,在收缩压舒张压之间,柯氏音可变得不能听到,而在袖带继续放气时又重新出现,这种现象被称之为听诊裂缝。在有些情况,这可以是因为动脉内血压的波动而发生,并且更可能发生在那些有靶器官损害的病人。在袖带充气之前将手臂抬至高过头部30s,然后将手臂放到通常的位置继续测量,这种听诊裂缝常常可以消除。这种操作可以减少肢体血管的容量并改进血流以增强柯氏音。
3.2 水银血压计
水银血压计总是被视为临床血压测量的金标准。但这种情况在不久的将来可能有变化。水银血压计比其它仪器少些错误,其独特的特点之一是设计方法的简单,在不同商标血压计的准确性上只有不足道的区别,而这一点自然不是任何其它种类血压计所有。不过这不应成为自满的任何理由。一个
医院调查发现21%的仪器有限制其准确性的技术上的问题,而另外发现>50%有缺陷。
3.3 空盒气压表血压计
这些仪器是用金属的机械系统记录血压。这种类型的系统不一定总保持其稳定性,特别是如果保管不当时。所以它不如水银血压计准确,并且需要定期校正。近来开发的空盒气压表血压仪,使其掉落时较少发生机械损伤。装配在墙上的设备可能较少受损,因
此也比可移动的设备更准确些。
3.4 混合式血压计
仪器已发展至联合一些电子仪器与听诊仪器特点,而称之为“混合式”的血压计。如像在示波测量仪上用的,就像水银式或空盒气压表一样的方法,由观察者用听诊器和听柯氏音测血压。袖带压力可像水银柱似的数字显示,或像空盒气压表仪器一样的显示。
3.5 示波测量技术
这技术显示为当逐渐放气时,在血压计袖带上的压力振荡被记录下来,其最大的振荡点相当于平均动脉内压。此法的一个优点是不需传感器放在肱动脉上。示波测量法对动态监测的另一好处是对外界噪音不是那么敏感。但对低频机械振动不是这样,袖带可以移去和放回,比如在病人淋浴时。此技术主要的问题是:振荡的振幅除了有赖于血压,还有赖于若干因素,最重要的是动脉的僵硬度。所以,具有僵硬动脉和宽脉压的老年患者其平均动脉压可能明显低估。用模拟的压力波研究显示:仪器间有显著的不同,120mmHg的收缩压在不同的仪器可记录为110mmHg或125mmHg。另外一个缺点是在体力活动时,这种记录仪不能很好工作,可以有相当的移动伪差。示波测量技术已成功用于动态血压监测及家庭血压监测。一些不同的商业型号用动脉内和柯氏音测定,一般均显示有良好一致性,但动态监测仪比市场上较便宜的家用血压仪更好些。
3.6 测量的部位———臂、腕、指
血压测量的标准位置是上臂,用听诊器放在肘部肱动脉上。在腕部及手指测血压的监测仪已变得普及。重要的是要认识到在动脉树的不同部位收缩压及舒张压是有不同的。一般来说,在更远端的动脉,收缩压增加而舒张压减少。在主动脉及周围动脉之间平均动脉压只下降1~2mmHg。腕式监测仪:腕式监测仪的优点是比臂式监测仪小,并且可用于肥胖病人,因为手腕的周径受肥胖的影响很小。可能存在的问题是:腕部相对于心脏位置的不同的流体静力的影响所导致的系统错误,如果当在取读数时腕部总是放在心脏的水平即可避免。腕式监测仪是有潜力的,但尚需进一步评价。手指监测仪:手指监测仪到目前为止已发现是不准确的,不予推荐。
3.7 监测仪的验证
所有临床应用的监测仪均应检测其准确性。首先,所有提供收缩压及舒张压读数的示波测量自动监测仪均应由独立的观察者,用正式的验证方案检测。获得广泛认可的两个方案为1987年美国的医学仪器 进展协会(Associationforthe Advancementof Medical Instrumentation,AAMI)和1990年的英国高血压协会 (BritishHypertensionAssociation,BHS)的方案。AAMI于2002年修订,BHS于2003年修订。这些方案要求由2位受过训练的观察者,在85例人上测试监测仪, 这使验证研究难以完成。其结果市场上许多仪器从未经充分验证过。近来欧洲高血压协会血压监测仪工作组的一个国际专家组介绍了一个可代替过去2种方案的国际方案,实施要容易一些。不过,仪器通过了验证试验并不意味它在所有的病人均会提供准确的读数, 其错误可能始终>5mmHg,这可能更多发生于老年人及糖尿病患者。为此,建议每一个示波测量监测仪在 读数被接受之前,应该在每一个病人验证,用水银式血压计和监测仪顺序检测读数则可检测出较重要的不准确。
水银血压计,要检查水银柱上曲线是在0mmHg处,当袖带充气及放气时可自由升降。
空盒气压表血压计或其它非水银式血压计均应该用一个Y形管连接仪器到一个水银柱血压计或一个电子试验的仪器进行检测。在袖带充气之前指针应放在零点,当袖带充气至100~200mmHg压力时,应记录水银柱的读数在4mmHg以内。放气后指针应回到零。
4 诊室血压测量
准确的听诊的诊室血压测量是高血压诊断及治疗的基本事实,并且是过去50年主要流行病学及治疗试验已用的标准方法。但是越来越清楚,当其用于每天的临床工作,也有重要的缺点。水银仪器用于临床工作的调查巳显示有常见的机械缺陷,并且医生很少遵循应用指南。另外还有白大衣效应的现象,其记录的血压则不能代表病人真正的血压。
4.1 病人准备
在测量血压时,有一些有关病人的因素可致明显的偏差。包括以下因素:室温、运动、饮酒、吸烟、手臂的位置、肌肉紧张、膀胱充盈、说话及环境吵闹。应要求病人脱去所有覆盖袖带放置部位的衣服。病人应舒适的坐在椅上,腿勿交叉,背及手臂有支撑。在上臂的袖带的中部应在右心房的水平(胸骨中点)。首次就诊时应测量两侧手臂的血压。告诉病人尽可能放松,测量时不要说话,5min后测量第一次读数。
4.2 血压测量仪器的选择
诊室血压测量的“金标准仪器”一直是水银血压计,但由于水银污染环境的问题,它正在临床工作中被排除。水银血压计在退伍军人管理医院已经被取缔,而由其它类型的仪器用于诊室。不过,由于现今尚未普遍被接受来取代水银血压计,建议适当保留水银血压计用于常规诊室测量。水银血压计对评价任何类型非水银式仪器的准确性是重要的。用电子压力传感器并数字显示的非水银式血压计已可用来校正空盒气压表式血压仪和示波测量血压仪的压力检测系统。
4.3 袖带大小
英格兰和爱尔兰过去的流行病学资料提示:臂围>34cm不常见。而美国NHANES111及NHANES2000的资料则相反。在美国从1988~2000年期间,平均臂围明显增加,而且由于美国人体重的增长,臂围>33cm的频率增加。美国肥胖的发病率从NHANES111(1988~1994)的22.9%增加至2000年的>30%。有关更大臂围增加频率的相似资料也见于高血压病人的研究;430例病人中61%其臂围>33cm。 为了准确测量血压,认识对“大成人”袖带或甚至大腿 袖带日益增长的需求是重要的,因为在临床工作中通常只有标准成人大小的袖带。更重要的是,在门诊诊室测血压最常见的错误是“错误袖带”(miscuffing),用不够大的袖带测大手臂是84%“错误袖带”的原因。
“理想的”袖带其囊的长度应有臂围的80%,宽度至少为臂围的40%。有研究比较动脉内及听诊测血压,结论是袖带宽度为臂围的46%,错误最小。袖带大小建议如下:臂围22~26cm,袖带应为“小成人”大小:12cm×22cm;臂围27~34cm,袖带应为“成人”大小:16cm×30cm;臂围35~44cm,袖带应为“大成人”大小:16cm×36cm;臂围45~52cm,袖带应为“成人大腿”大小:16cm×42cm。
臂围宽度与长度最好的比例见于小成人及标准成人袖带。对大成人及大腿袖带,臂围46%理想宽度比例是不实际的,因为会导致各为20cm及24cm的宽度,这种宽度的袖带对大多数病人临床上不能用,因此必须接受比臂围宽度理想的比例小一点。
每个袖带均应标明臂围的范围,以便其得到正确的应用,如有列表显示当缠绕上臂时袖带大小是否合适则更好。对那些病态肥胖的病人,可见到其臂围很大,而上臂很短,则常不能正确的使用袖带,甚至用大腿袖带也不能。在这种情况,医生可将袖带置于前臂而在桡动脉上听声音来测血压(虽然这可高估收缩压),或用经验证过的腕式血压仪放在心脏水平来测血压(后续见下篇)。
