前列腺癌MRI检查和诊断共识（第二版）【上】

中华放射学杂志前列腺疾病诊疗工作组, 中华放射学杂志编辑委员会. 前列腺癌MRI检查和诊断共识（第二版） [J] . 中华放射学杂志,2018,52( 10 ): 743-750. 

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是男性最常见的恶性肿瘤，占美国男性癌症死亡的第2位^[1]。我国PCa的患病率虽然远低于欧美国家，但近年来呈显著上升趋势，其年龄标准化病死率亦逐年增加^[2]。MRI是目前公认的前列腺检查的最佳方式，在PCa的早期诊断、定位、分期、侵袭性评估、随访等方面均具有重要价值^[3,4,5]。由于我国不同医疗机构的前列腺MRI检查方法不尽相同，诊断水平参差不齐，国内相关专家已经总结编写了相关共识^[6,7]，并对临床工作中PCa的MRI检查和诊断起到了规范和指导作用。该共识发表已超过3年，其间经历前列腺影像报告与数据系统（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS）版本的改进以及国内外诸多新观点和研究成果的发布，《中华放射学杂志》编委会特组织专家重新梳理前列腺MRI的检查要求和诊断标准，经我国相关专家多次讨论，对原共识进行修订，力争实现在该领域有规范化的检查和诊断标准可循。

一、前列腺MRI检查规范与要求

1．磁场强度：

推荐使用3.0 T MR设备进行前列腺扫描，3.0 T MR设备较1.5 T MR设备的信噪比、空间分辨率、时间分辨率有所提高，但磁敏感伪影可能增加^[8]。当患者有植入装置（如髋关节假体）时推荐使用1.5 T MR设备。不推荐使用低于1.5 T的MR设备^[9,10]。

2．线圈选择：

联合使用直肠内线圈（endorectal coil，ERC）和盆腔相控阵线圈可以显著提高图像的信噪比，对前列腺癌分期及低信噪比序列如DWI和动态对比增强MRI（dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI）有重要价值。其不足之处在于检查成本高、患者接受度差、检查时间较长并且会导致前列腺变形^[9,11]。对于体型较大的患者，推荐使用ERC^[10]。对于3.0 T MR设备，ERC并非绝对的要求，但是需要具有至少16个通道的盆腔相控阵线圈^[8,11]。而对于1.5 T MR设备，为了获取高分辨率的前列腺癌分期诊断图像，ERC必不可少。一些技术因素如带宽、线圈设计、射频链的效率等也会影响图像信噪比。

3．MRI检查时机：

不再极力主张'穿刺后至少6周再行MRI检查'。以往的观点是当MRI图像上有外周带（peripheral zone，PZ）出血的证据时，可考虑推迟MRI检查，直到出血消失。但临床实践中并不完全遵从这种做法，而是根据个人情况和可用资源制定穿刺决策。如果在阴性穿刺后行MRI检查，则在穿刺后出血部位发生临床显著性前列腺癌（clinically significant prostate cancer，CS-PCa）的可能性较低^[10]。在这种情况下，如果存在CS-PCa，则其可能位于出血部位之外。因此，穿刺后出血对CS-PCa的检出和定性影响不大，不强制要求在前列腺穿刺后推迟MRI检查。

4．患者准备及体位：

检查前患者准备目前尚未达成共识。为了减少肠蠕动伪影，可灵活使用解痉剂（如胰高血糖素、丁基溴化东莨菪碱或盐酸莨菪碱），效果因人而异，此外还需考虑额外的成本和潜在的药物不良反应。直肠内气体和肠内容物可能导致图像伪影和变形，尤其对于DWI。故建议患者检查前0.5~1.0 h排气排便并适度充盈膀胱，必要时可使用药物或灌肠等促进直肠排空。患者取仰卧位，足先进，中心定位于耻骨联合上方2 cm。

5．病史采集：

放射科医师要尽可能获取患者的临床资料，包括：历次血清前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）结果，尤其是最近一次；前列腺穿刺活检的日期和结果（包括阳性穿刺针数、部位、Gleason评分）；其他相关病史，包括直肠指诊结果、药物治疗史、前列腺感染史、盆腔手术史、放疗史及家族史。

二、前列腺MRI扫描方案

多参数MRI（multi-parametric MRI，mp-MRI）包括常规序列与至少2个功能序列。常规序列指T₁WI和T₂WI，功能序列主要包括DWI、DCE-MRI和磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）^[6,11,12,13]。Meta分析结果显示，mp-MRI对PCa诊断的敏感度和特异度分别为0.89和0.73，ROC下面积为0.91；界值为≥4时，敏感度和特异度分别为0.89和0.74；界值为≥3时，敏感度和特异度分别为0.95和0.47；mp-MRI对CS-PCa诊断的敏感度和特异度分别为0.89和0.64^[14]。目前尚无公认的最佳诊断界值。

（一）各序列的扫描参数

1．T₂WI的技术参数：

多方位（轴面、冠状面和矢状面）T₂WI成像，采用二维快速自旋回波序列，伴或不伴脂肪抑制。避免回波链过长，一般为20左右^[15]。层厚3 mm，无间距，定位应与DWI和DCE-MRI保持一致；FOV为12 cm×12 cm~20 cm×20 cm，包含整个前列腺和双侧精囊；相位编码方向≤0.7 mm，频率编码方向≤0.4 mm。

2．T₁WI的技术参数：

使用自旋回波或梯度回波序列，伴或不伴脂肪抑制，大范围轴面扫描，中心定位同轴面T₂WI，扫描范围包括整个盆腔，上至主动脉分叉水平，以观察盆腔淋巴结转移情况。

3．DWI的技术参数：

推荐使用单次激发自旋回波平面回波成像（single-shot echo planar imaging，SE-EPI）结合频谱脂肪抑制序列^[16]。TR≥3 000 ms，TE≤90 ms；层厚≤4 mm，无间距，定位应与T₂WI和DCE-MRI保持一致；FOV为16 cm×16 cm~22 cm×22 cm，包含整个前列腺和双侧精囊；相位编码方向≤2.5 mm，频率编码方向≤2.5 mm。应该包括1个ADC图和高b值（b≥1 400 s/mm²）图像。

ADC图若仅采集2个b值用于计算ADC图，则推荐最低b值为50~100 s/mm²，最高b值为800~1 000 s/mm²。增加b值数量可使ADC图和计算合成的高b值图像的准确度更高。

高b值DWI图像有2种获取方式：直接采集高b值DWI序列（可导致扫描时间延长）；通过所采集的低b值图像计算合成高b值图像（该方法较少出现伪影，因为避免使用高b值图像采集所需的长TE）。随着b值的增加，信噪比降低，最佳高b值大小可能与磁场强度、软件和制造商有关。因此，目前尚无公认的最佳高b值，但在信噪比允许的情况下，应追求1 400~2 000 s/mm²或更高的b值^[17,18,19]。

4．DCE-MRI的技术参数：

推荐使用三维T₁WI梯度回波序列，由一系列多时相轴面T₁WI组成。推荐采用脂肪抑制和（或）减影技术。TR<100 ms，TE<5 ms；层厚3 mm，无间距扫描，定位应与T₂WI和DWI保持一致；扫描范围包含整个前列腺和精囊；相位编码方向≤2 mm，频率编码方向≤2 mm。时间分辨率应<10 s^[20]。在所有平扫结束之后，行DCE-MRI扫描，对比剂采用低分子量钆对比剂（gadolinium-based contrast agent，GBCA），用量为0.1~0.2 mmol/kg，于10 s内快速团注，注射流率2~3 ml/s，继而快速推注等量生理盐水。注射对比剂前扫描1~2个时相，留作本底，后期减影可用。注药同时启动扫描。DCE-MRI采集持续时间通常为5 min，以评估对比剂流出性质^[11]。该序列未增强的T₁WI可用于检测前列腺和精囊的出血灶。

（二）各序列的诊断价值

1．T₁WI：

主要用于检测前列腺和精囊内出血，并描绘腺体轮廓；也可用于检测淋巴结和骨转移，尤其是在静脉注射钆对比剂（如GBCA）后。

2．T₂WI：

T₂WI是观察前列腺解剖结构的最佳序列，可用于发现腺体内的异常信号，评估精囊受侵（seminal vesicle invasion，SVI）、包膜外侵犯（extraprostatic extension，EPE）和淋巴结转移情况。不推荐单独使用T₂WI，因为DWI、DCE-MRI可以提高诊断的敏感度和特异度^[11,21]。在T₂WI上，外周带癌通常表现为圆形或模糊的低信号灶，但缺乏特异性，其他疾病如前列腺炎、出血、腺体萎缩、良性增生、穿刺后瘢痕以及治疗后改变等均可表现为外周带的低信号^[21,22]。在T₂WI上，移行带癌可表现为非局限性均匀中等低信号区（'擦炭征'），边缘毛糙，透镜状，缺乏完整的低信号包膜，尿道括约肌和前纤维肌肉基质区受侵犯。以上特征出现越多，移行带癌的可能性越大。需注意，基质型良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）易与移行带癌混淆^[23]。

3．DWI：

DWI是一种可反映水分子布朗运动的非侵入性成像技术，反映了水分子的随机运动，是前列腺mp-MRI检查的关键组成部分^[16,24]。（1）ADC图：前列腺癌的ADC值与病理分级呈负相关，但良性BPH、低级别和高级别前列腺癌之间存在相当大的重叠^[25,26,27]。此外，ADC值受b值大小和数量的影响，不同制造商MR设备之间不甚一致^[17]。目前，定性视觉评估是评估ADC图的主要方法。与正常前列腺组织相比，大多数CS-PCa表现为扩散受限，ADC图示低信号。750~900 mm²/s的ADC阈值有助于鉴别正常外周带和外周带癌，低于下限时，CS-PCa的概率增加^[10]。外周带中出现的有包膜的局限性圆形结节可能是受挤压的BPH结节，即使其在ADC图上表现为低信号，仍应评为PI-RADS 2分（见后述）。（2）高b值DWI图像：b≥1 400 s/mm²。PCa在高b值图像中仍表现为扩散受限，呈高信号；而正常前列腺组织在高b值梯度磁场时，信号减弱甚至消失。对于邻近或侵犯前纤维肌肉基质区、包膜下以及前列腺尖部或基底部的PCa，高b值图像可能比ADC图能更好地显示肿瘤^[10]。

4．DCE-MRI：

DCE-MRI不推荐单独使用，而应该与T₂WI和DWI相结合应用。单凭DCE-MRI强化方式不能诊断或排除CS-PCa。DCE-MRI对T₂WI和DWI的辅助价值有限^[28,29,30]。DCE-MRI仅用于外周带病灶的评估。DCE-MRI图像可以通过3种方式进行评估：定性、半定量或定量^[31]。目前最常用的评估方法是通过手动滚动或电影模式直接视觉定性评估每个时相的信号强度。脂肪抑制或减影技术有助于DCE-MRI的视觉评估。DCE-MRI阳性病灶是指与邻近正常前列腺组织相比，出现早期或同时强化，且在T₂WI和（或）DWI上有相应异常发现的病灶。病灶的阳性强化通常出现在股动脉出现强化后10 s之内（取决于图像采集的时间分辨率、注射流率、心输出量和其他因素）^[10]。需注意与移行带（transition zone，TZ）的BPH增生结节相鉴别，后者亦通常表现为早期强化，但多呈良性形态学特征（如圆形、边界清楚）。DCE-MRI阴性病灶是指无早期强化或表现为弥漫性强化而在T₂WI和（或）DWI上不能找到对应病灶。

三、前列腺mp-MRI的评分标准

推荐实行前列腺mp-MRI图像采集、解读和报告的标准化^[12,32,33]。CS-PCa的定义为：Gleason评分≥3+4分，和（或）体积≥0.5 ml，和（或）包膜外侵犯。基于T₂WI、DWI和DCE-MRI上的发现，对CS-PCa的发生概率进行5分制评分。其中1分为概率非常低，2分为概率低，3分为概率中等或模棱两可，4分为概率高，5分为概率非常高。

1．T₂WI评分标准：

前列腺外周带的T₂WI评分标准见表1；前列腺移行带的T₂WI评分标准见表2。

2．DWI评分标准：

前列腺外周带或移行带的DWI评分标准见表3。

3．DCE-MRI评分标准：

前列腺外周带或移行带的DCE-MRI评分标准见表4。

4．外周带的PI-RADS第2版评分标准：

见表5，图1，图2，图3，图4，图5，图6，图7，图8，图9，图10，图11，图12，图13，图14，图15，图16，图17，图18，图19。

5．移行带的PI-RADS第2版评分标准：

见表6，图20，图21，图22，图23，图24，图25，图26，图27，图28，图29，图30，图31，图32，图33，图34，图35，图36，图37，图38。

关于PI-RADS第2版评分，外周带的主导序列为DWI，而移行带主导序列为T₂WI。