杨兆林仲景师承||山东济宁郭建：流涎三年疑难案

传承精华，守正创新

前言：中医师承是传统医学传承和发展的重要方式。传统师承教育一般以师授为主。师者言传身教，传道、授业、解惑，学者侍诊左右，耳濡目染，潜移默化，通过名师的点拨达到心领神会、掌握精髓的效果。以下是杨兆林先生师承弟子跟诊经方医案、医话或自己门诊临证医案，供临证交流，提高临证，开阔视野。      

关键词：脑梗后　流涎三年　恶风多汗　怕冷　“遂漏不止”　阳虚津漏　桂枝加附子汤

殷某　男　74岁　初诊日期：2019－08－18

主诉：流涎三年

现病史：患者3年前“脑梗”后，且流涎不止，曾多次上级三甲医院求治，未见明显疗效。

刻下症：常垂涎一尺，质清稀似水，如泉涌，咽之不及。周身怕风、怕冷，活动后颈后部多汗，双膝、颈肩吹风扇好后疼痛，纳尚可，眠差，小便频数，夜尿三次，大便尚可。

查体：面容憔悴，口角略有歪斜，舌略向左稍斜，垂涎近一尺，舌胖大，质淡苔白腻，脉沉细。

方证辨证：

1. 《金匮要略*肺痿肺痈咳嗽上气》：肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。甘草干姜汤其方证是多涎多、小便多或遗尿。本案患者流涎一尺，质清稀似水，怕风、怕冷，小便频数，夜尿三次似乎亦符合此证。

2.《伤寒论》*辨太阳病脉证并治（上）第五：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。其主证是多汗，恶风，多汗。本案患者流涎，怕风、怕冷，多汗，双膝、颈肩疼痛，小便频数，符合“阳虚津漏”之桂枝加附子汤方证。

诊断：

西医：中风后遗症　　中医：流涎（甘草干姜汤方证）

方药：甘草干姜汤

处方：

甘草30，干姜15　7剂中药配方颗粒，开水冲溶，日一剂，分温三服。

二诊：2019-08-25

患者诉夜尿有明显改善，但流涎改善不明显，遂改拟桂枝加附子汤：

桂枝10，白芍10，甘草5，干姜10，大枣2，黑顺片15　7剂中药配方颗粒，开水冲溶，日一剂，分温两服。

按语：

1.中医先贤常说《伤寒杂病论》：“只言片语，当活人无数”，桂枝加附子汤证的“遂漏不止”，狭义是指阳虚漏汗，根据“漏”这个主证和阳虚的病机，本方还能推演到治疗阳虚不固、阴液外漏之漏乳、漏尿、经漏等，此案涎如泉涌，垂涎一尺，亦是“阳虚津漏”之故！

2.流涎，通常有理中丸、甘草干姜汤、桂枝加附子汤三方可选，尤其是甘草干姜汤和桂枝加附子汤，虽都是阳虚所致，但病位还有是有细节上的区别：

Ａ.理中丸：大病差后，喜唾，久不了了（胸上有寒，当以丸药温之）。“理中丸”，理中者，病位当属中焦，亦当兼中焦之症。

Ｂ. 甘草干姜汤：此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。“肺中冷”，病位当在“肺”，亦当有兼肺系之症

Ｃ. 桂枝加附子汤：首先，做为桂枝类方，当有怕风、怕冷、多汗之营卫不和之桂枝汤证。其次，“遂漏不止”，流涎较多，如本案之“常流涎一尺，质清稀似水，如泉涌，咽之不及”。

郭建，男，山东济宁人，219年师承伤寒名家、经方实践家杨兆林先生，系统学习经方，中医临证常愈多发病、常见病及疑难杂症等。