▲胡水勋，广东省名中医，惠来县慈云中医院内一科（广东省中医特色脑病专科）主任，内科学术带头人，主任中医师，教授，享受国务院政府特殊津贴专家，全国基层名老中医药专家，广东省名中医师承项目指导老师，中共广东省第十一次党代表。胡水勋主任擅长心脑血管疾病、认知功能障碍、神经症性心理障碍、糖尿病等疾病的诊治。
胡某，男，时年54岁。
反复下腹胀痛4月余。患者近4个月来反复出现下腹部胀痛，大便秘结，大便通则胀痛减轻，伴心烦易怒，甚至毁物打人，无呕吐。查腹部B超未发现异常，腹部平片示肠胀气，服用“四逆散”、“五磨汤”之剂，效不佳。
【首诊证候】
症见：下腹胀，烦躁不安，大便秘结，七天未行，舌红苔黄厚，边有瘀点，脉沉紧。
【辨证论治】
中医诊断：腹痛。
西医诊断：不完全性肠梗阻。
辨证：瘀热互结证。
治则治法：活血化瘀泻热。
方药：桃核承气汤。
处方：桃仁15g、 大黄10g（后下）、桂枝10g、 炙甘草5g、芒硝10g（冲服），3剂，水煎温服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊：
服上方3剂后，大便通，腹胀明显减轻，仍心烦易怒，舌红舌苔黄稍厚，边有瘀点，脉沉。上方加山栀子泻热除烦，再服5剂。
三诊：
无明显腹胀腹痛，食纳可，二便调，精神舒畅。
按语：
太阳病不解，在表之郁热随经入里与血互结，从而形成太阳蓄血初结的证候。因热与血结在下焦，其证属实，故少腹痛，太阳与少阴为表里，少阴心经主血藏神，太阳热与血结，浊热上扰少阴，心神不宁，故见烦躁。《内经》云：“血在上善忘，血在下如狂”。
瘀热互结下焦，治当因势利导，逐瘀泻热，以祛除下焦之蓄血。桃核承气汤由桃仁、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝组成。方中大黄芒硝泻热，软坚，散结；桃仁破瘀生新，协同芒硝、大黄攻逐瘀血；桂枝通阳行气，利血脉；甘草调胃和中护正。
方某，女，时年36岁。
反复头痛5年余。患者近5年来每于月经来潮前1天出现双侧颞部疼痛，呈搏动性痛，每次经期均须用“对乙酰氨基酚”口服方能止痛，但至下次月经前头痛再发。曾用通窍活血汤加减调理数月，痛虽减轻，但反复不愈。
【首诊证候】
症见：头痛，双侧颞部为主，经色红有血块，伴心烦易怒，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉弦略数。头颅CT未见异常。
【辨证论治】
中医诊断：头痛。
西医诊断：经期偏头痛。
辨证：热结血瘀证。
治则治法：清热凉血，化瘀定痛。
方药：自拟凉血化瘀定痛汤。
处方：益母草15g、丹参15g、 紫草10g、茜草10g、夏枯草15g、丹皮6g、生地黄10g、柴胡10g、白蒺藜10g、黄芩10g，7剂，水煎温服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊：
服上药7剂后复诊正值经期，头痛较前明显减轻，已不需服“对乙酰氨基酚”止痛，经色仍鲜红，无血块，舌红脉弦略数。前方既效，守前方加旱莲草10g以加强凉血，再进7剂。
三诊：
无头痛，心情转舒，纳眠如常，舌红苔薄黄，脉象略数。肝热已解，再以上方去柴胡、夏枯草、黄芩，加入女贞子10克、白芍10克。再进7剂。后每于月经来潮，头痛未再发作，经色、量、质均属正常。
按语：
经前头痛临床较为常见，本例患者头痛发生于经前，结合经色鲜红有块，辨热入血分、热结血瘀，瘀阻脑络。患者平素性情急躁易怒，情志失调，郁怒伤肝，肝失调畅，气滞血瘀。肝为血海，为女子之先天，血热肝必旺，肝阳上亢，上扰清窍。肝火郁结日久，损及阴血，肝肾阴亏，髓海失充，清窍失养，久病入络，故头痛迁延难愈，反复发作。妇女此种头痛者甚多，治疗当从调经入手，泻其血分瘀热，用凉血化瘀方法。随着血分热象渐除，脑络得通，通则不痛。后再加以滋养肝肾，巩固疗效，月经复常，头痛不发。
吴某，女，时年50岁。
反复胃脘部隐痛5年余，加重1个月。多年来一直服用“奥美拉唑”，初始服用胃痛可缓解，停药后胃痛又作。多方治疗，效不佳。
【首诊证候】
症见：胃脘部隐痛，嗳气反酸，善叹息，烦燥易怒，舌淡苔薄黄燥，脉弦数。
辅助检查：纤维胃镜示慢性糜烂性胃窦炎
【辨证论治】
中医诊断：胃痛病。
西医诊断：慢性糜烂性胃窦炎。
辨证：肝胃郁热证。
治则治法：清肝泻热，和胃止痛。
方药：丹参饮合化肝煎化裁。
处方：丹参20g、 砂仁10g（后下）、檀香5g（后下）、白芍15g、丹皮10g、 山栀子10g、 香附10g，7剂，水煎温服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊：
胃脘部疼痛稍减轻，但觉胃脘部灼热感，不思饮食，大便干结，舌淡苔薄黄，脉弦数，考虑热久伤阴，上方加麦冬15g、百合30g、枳实10g、炒麦芽10g，再进7剂。
三诊：
诉胃区无疼痛和灼热感，饮浓茶时觉胃脘部痞胀不适，纳眠可，二便调，舌淡苔薄白，脉弦，热象已解，上方去丹皮、山栀子，加太子参30g、五指毛桃30g以顾护胃气，再进15剂，诸证消失，病告痊愈。
按语：
慢性胃炎是临床常见病，其发病率居各种胃病之首，主要是胃粘膜遇到各种致病因子，发生慢性持续性炎症性病变。从中医角度讲，本病属中医“胃痛”、“脘痞”、“胃脘痛”、“反酸”、“嘈杂”等范畴。本病病位在胃，与脾、肝、肾关系密切。
《丹溪心法》云：“郁者结聚不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当化者不得化，此为传化失常，六郁之病见矣。”表明本病主要是消化系统的传化失常，饮食停滞，水谷不化所致。主要病机为情志郁结，肝气不达，横逆犯胃，胃不降浊，肝胃同病。若失治误治，则气滞化热或久病入络致瘀，邪热盛则阴津伤，瘀血不化则新血不生，病渐转虚。故本病以丹参活血化瘀，檀香、砂仁行气止痛；白芍养阴柔肝缓急；香附理气中之血；丹皮、山栀清肝泻热；以百合、麦冬滋养阴津；太子参、五指毛桃补益脾胃。
李某，男，时年43岁。
患者近3月来稍进油腻荤腥食品或情绪激动后，则出现腹痛，腹泻，便质稀挟少许粘液，无脓血便和里急后重感。纤维胃镜、纤维结肠镜和小肠镜检查无异常。曾服用加味保和丸和蒙脱石散等药物，服药期间可控制病情，但停药后症状依旧。
【首诊证候】
症见：腹泄之前，腹中胀痛，肠鸣，泄后腹痛消失，患者情绪不稳定，时或抑郁，时或急躁易怒，舌淡，苔薄白，脉左弦右缓。
【辨证论治】
中医诊断：泄泻病。
西医诊断：肠易激综合征。
辨证：肝旺脾虚证。
治则治法：疏肝补脾，祛湿止泻。
方药：痛泻要方加味。
处方：白芍20g、炒白术20g、陈皮10g、防风30g、莲子15g、木香10g，5剂，水煎温服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊：
腹痛明显减轻，大便1-2次/天，质稍稀，舌淡，脉弦缓。病情好转，予白芍20g、炒白术20g、陈皮10g、防风30g、莲子15g、石榴皮10g， 再服5剂，痊愈。
按语：
本证多为肝脾不和，土虚木乘，脾失健运所致。其特点是泻必腹痛，痛则欲便，便则痛减，肠鸣脉弦，一派肝气横逆、乘克脾土的症状，脾土受害是明显的，但不一定是虚象。本方诸多文献多以白术补脾燥湿为君，但胡老师临证常以大剂量防风，因防风辛香升浮，入肝脾二经，一则香能入脾，舒脾升清，既升阳止泻，又助白术胜湿止泻；二则辛散入肝，能行气调肝，以复肝之疏泄，且散肝而无耗阴之弊。现代药理研究表明该药能抑制肠道蠕动。白术苦温，补脾燥湿；莲子补脾止泻；白芍柔肝，缓急止痛，同为臣药；陈皮辛苦温，理气燥湿；木香健脾、行气止痛为佐使。
此病之起因，每与精神情志关系密切，故患者发病前，往往具有精神情绪不稳定。
蔡某，男，时年75岁。
患者有“高血压病3级”病史5年，口服“缬沙坦”每天80mg，血压控制达标。近半年来出现心悸，胸闷，耳鸣，心烦少寐，加服“美托洛尔”“达比加群”等药物。
【首诊证候】
症见：心悸， 胸闷，耳鸣，心神不宁，入睡困难，舌红苔少，脉细弦而结。
辅助检查：1、心电图示心房颤动，左心室肥厚。2、心脏彩超示室间隔、左室壁肥厚。
【辨证论治】
中医诊断：心悸。
西医诊断：1、高血压性心脏病；2、心房颤动；3、高血压病3级 高危组。
辨证：气阴两虚证。
治则治法：益气养阴，养心安神。
方药：炙甘草汤加减。
处方：炙甘草15g、生地15g、麦冬15g、龟板15g（先煎）、白芍10g、玄参10g、磁石30g（先煎）、牡蛎30g（先煎），7剂，水煎温服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊：
心悸减轻，睡眠改善，胸闷、耳鸣好转，舌淡少苔，脉细不结。上方加鳖甲10g 、五味子10g，10剂，水煎温服，每日1剂。
三诊：
心悸、胸闷、耳鸣、入睡困难等症皆消失，舌淡苔薄白，脉稍细。
按语：
心主血脉，心脏气血虚弱，心失所养，气血不续，故脉来结代；心虚不能自主，故心悸失眠；气血虚清窍失养，所以耳鸣。
《伤寒论》云：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，良久复动者，名曰代，阴也。”从上述可知结代脉属于搏动缓慢而有短暂停止的脉象。其中，停止时间短，即“更来小数”者，是结脉；停止时间长，即“不能自还，良久复动”者，是为代脉。诸多文献皆以止无定数和止有定数来作为区分结脉和代脉的依据。结脉主气血凝结，亦见于气血不足；代脉主脏气衰微，气血亏虚，亦见于七情惊恐。
炙甘草汤去桂枝、人参、生姜、大枣，加白芍，名加减复脉汤，治阴血虚，脉结代，心动悸。以加减复脉汤去麻仁，加牡蛎，名一甲复脉汤；加牡蛎、鳖甲，名二甲复脉汤；加牡蛎、鳖甲、龟板、名三甲复脉汤。
刘某，男，时年45岁。
反复失眠约半年。患者近半年来难以入睡，有时睡后易醒，醒后难再眠，需服用“阿普唑仑”“酒石酸唑吡坦”等镇静助眠药。
【首诊证候】
症见：入睡困难，辗转反侧，眠后易醒，多梦，心烦易怒，焦虑不安，痰黄，胸闷，口干口苦，小便黄赤，大便粘秽，舌红苔黄厚腻，脉滑数。
个人史：患者经商，压力大，应酬多，嗜烟酒。
【辨证论治】
中医诊断：不寐病。
西医诊断：焦虑状态。
辨证：痰火上扰证。
治则治法：清热化痰，宁心安神。
方药：黄连温胆汤加减。
处方：黄连10g、 竹茹10g、 枳实10g、 半夏10g、陈皮10g、 茯神25g、 远志10g、 甘草5g、炒酸枣仁25g、 山栀子10g、 龙骨30g（先煎），7剂，水煎温服，每日1剂。嘱其少应酬，减烟酒。
【随诊过程】
二诊：
患者诉服药后，心情爽朗，入睡较前快，睡后醒次数减少，痰白，仍有口干口苦，小便黄赤，两胁胀闷，舌红苔黄腻，脉弦数。原方加胡黄连5克，以除郁热。再进7剂。
三诊：
患者入睡基本正常，偶有眠后半夜而醒，但感神清气爽，无口干口苦，大小便正常，舌淡红苔薄黄，脉滑。更方如下：
黄连5g、胡黄连5g、 枳实10g、 半夏10g、陈皮10g、茯神15g、远志8g、甘草5g、炒酸枣仁15g、 竹茹10g、 佛手10g，10剂, 水煎温服，每日1剂。
患者服完上方10剂后，来电诉睡眠正常，无需再拟方。
按语：
不寐病种的病机为阳盛阴衰，阴阳失交。《内经》对于不寐提出了治则，《灵枢·邪客》云：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪”。所谓“通其道”就是使其营卫协调，阳入阴之道路通畅，使阴阳之气能够调和贯通，则能安卧入眠。所以不寐病证的基本治疗法则就是和调营卫、交通阴阳。
《古今医统大全·不寐候》：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。……清痰抑火之法也”。患者因情绪不遂，郁而化热，气机阻滞，津不布散，聚而成痰，痰火内盛，上扰心窍。此病案是很典型的痰火扰心之证，痰火扰心的证型在临床上很常见，病机为痰火扰乱阴阳相交，泻火涤痰则为“通其道而去其邪”的具体用法。胡老用黄连温胆汤加减治疗，屡用屡效。胡老示教，需辨明何者为主而引起不寐，或实或虚，而不可一味养神安神镇神之药乱加一通。此证型病人痰去热清，邪去神明自然安静。其因情志发病，需辅以情志疏导。《内经》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。
陈某，女，时年70岁。
反复眩晕2个月。患者近2个月来反复出现头晕，视物旋转感，面白出汗，乏力，有时伴恶心呕吐和复视，每次发作约2-3天才能完全缓解，眩晕发作与体位和头部位置无关，无偏瘫、失语，无头痛，无耳鸣、耳聋。院外治疗无好转而来诊。
【首诊证候】
症见：反复眩晕，视物旋转，面白出汗，恶心呕吐，神疲乏力，舌暗淡有瘀点瘀斑，苔白厚，脉细。
既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。
体格检查：T：36.5℃ P：72次/分 R：18次/分 BP：110/70mmHg。
神志清楚，精神疲倦，无眼震，伸舌居中，口角无歪斜，四肢肌力、肌张力正常，深浅感觉正常，病理反射（-），共济失调征（-）。舌暗淡有瘀点瘀斑，苔白厚，脉细涩。
辅助检查：1、头颅CT示：脑萎缩；2、经颅多普勒示：椎基底动脉供血不足 脑血管弹性差。
【辨证论治】
中医诊断：眩晕病。
西医诊断：后循环缺血。
辨证：气虚血瘀、痰浊阻络证。
治则治法：益气活血，化痰通络。
方药：自拟益气通络饮。
处方：黄芪30g、炒僵蚕10g、田七5g、甘草5g、党参20g、毛冬青15g、升麻10g、 葛根20g、陈皮10g、法半夏10g、地龙10g、 胆南星10g，7剂，水煎温服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊：
患者自觉头晕程度减轻，发作次数减少，但尚觉神疲乏力，舌暗淡有瘀点，苔薄白，脉细。痰瘀渐化，脉络趋通，但气虚未复，上方黄芪增至50g。7剂，水煎温服，每日一剂。
三诊：
患者自觉头晕症状明显缓解，稍觉腹胀，胃纳一般，舌淡，苔薄白，脉细。气虚得复，脑络通畅，守上方去地龙、胆南星、僵蚕，加炒白术20g以健运脾胃，使气血化生有源。7剂，水煎温服，每日一剂。
按语：
现代医学认为后循环缺血主要是由于动脉粥样硬化致动脉管腔变窄；或动脉管腔的微小血栓栓塞；或椎动脉受机械性压迫发生狭窄或闭塞；或颈交感神经受刺激引起椎动脉痉挛，使血流阻力增加，脑组织血液灌注减少，由于内听动脉供血受限，前庭迷路、前庭神经核缺血从而引起眩晕发作。患者原发病常有脑动脉粥样硬化、颈椎病、高血压病、高脂血症、糖尿病和血管异常等。属祖国医学“眩晕”范畴。《灵枢·口问篇》说“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，《 灵枢·卫气篇》说“上虚则眩”，宋·杨仁斋在《直指方》中谓“瘀滞不行，皆能眩晕”即“无瘀不作眩”，元·朱丹溪在《丹溪心法》中提出“无痰则不作眩”，明·张介宾《景岳全书》中则有“无虚不作眩”之说。可见“虚、痰、瘀”是眩晕发病的主要病机。
本病常见于中老年患者，多因脏腑功能减退，气血津液运行障碍，导致痰瘀内生，阻于脉络，脑失所养；或因饮食失调，中气受损，脾失健运，聚湿生痰，痰浊中阻，清阳不升、浊阴不降而发病。瘀与痰既是病理产物，又是致病因素，导致疾病反复发作。临证所见，大多数病人伴现面色苍白、大汗、呕恶、神疲乏力、舌淡紫或有瘀点瘀斑、舌苔白腻、脉沉缓或细涩等症。本病病位在清窍, 病属本虚标实。治当以益气活血，化痰通络为法，方中黄芪、党参、葛根、炙升麻益气升阳；，红花、毛冬青、田七、丹参活血化瘀；僵蚕、地龙、胆南星化痰降浊通络。
现代药理研究显示：黄芪具有扩张血管、降低区域血管阻力、保护血管内皮细胞、改善微循环的作用；葛根含葛根黄酮，有明显扩张脑血管、增加脑血流量、改善脑循环作用；毛冬青有扩张血管、增加心脑血流量、降低血脂、抗血小板聚集等作用；僵蚕、地龙、红花、丹参有抗凝、抑制血小板聚集、改善血流瘀滞状态、恢复正常血液供应的作用；地龙具有激活纤溶酶原作用，能溶解血栓及动脉硬化斑，同时可软化血管，恢复动脉弹性；而胆南星则具抗脂质过氧化、清除自由基作用。全方通补并用、气血同治，有扩管、抗凝、降纤、抗聚的药理作用。从而收到显著临床效果。
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