大柴胡汤的适应症

大柴胡汤是张仲景《伤寒论》中的一张经典名方，由“柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚，大枣十二枚，大黄二两”组成，这里的斤和两都是按照汉代的度量衡来计算的，汉代的一斤约等于今天的250克左右，汉代的一斤为十六两，一两约等于现代的15克。

不过今天我们普遍的不按照张仲景的这个剂量来用药了，一般来说，现在推荐的安全用量为柴胡12g，黄芩6g，白芍6g，法半夏6g，生姜10g，枳实6g，大枣4个，大黄6g。张仲景的这个量虽然开得较大，但是每次只喝六分之一。实际上和我们现在用的剂量是差不多的，因为我们现代开这个方子时，一副药只喝一次，喝头煎即可，不用二煎。

这里的大黄用生大黄，需要后下，因为大黄不耐久煎，煎的时间长了它的有效成分就破坏了。在其它药煎好后放入大黄，再煎五分钟即可。大柴胡汤属于中医和法的方剂，一般这类方剂煎好，把药渣过滤掉后，还需要把药汤再煎沸腾了才能喝。

张仲景《伤寒论》中涉及大柴胡汤的条文有三条：1.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。2.伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；3.伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

根据这三条条文，我们可以看出来，大柴胡汤既治疗少阳病中的便秘，又治疗少阳病中的上吐下泻。第一条，是太阳病误用了泻下的方法后，患者出现了少阳病的小柴胡汤证（往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食），用小柴胡汤治疗后，呕吐不止，胃脘处拘挛不适，情绪烦躁不安，这种情况要用大柴胡汤；第二条，患者患伤寒（发热，畏寒）十余日后，开始出现了热结在里，便秘了，而且还往来寒热（也就是俗话说的时冷时热），这种情况也要用大柴胡汤；第三条，患者先是有畏寒发热的症状，出了汗后（可能是自己出汗也可能是医生用了发汗药或发汗方法出汗），症状仍然不能减轻或消失（即汗出不解），胃胀不适，既呕吐，又腹泻，这种情况还是要用大柴胡汤。

大柴胡汤是将小柴胡汤去掉人参和甘草后，加上枳实、大黄和芍药组成的，大小柴胡汤乃至柴胡加芒硝汤（在小柴胡汤的基础上加芒硝）是中医治疗少阳病的经典用方，其中大柴胡汤历来被认为是治疗少阳与阳明合并证，就是既有少阳病的“往来寒热（时冷时热），胸胁苦满（胸、胃脘和肋周胀满不适），嘿嘿不欲饮食（食欲不振，多数患者还口苦）”，又有阳明腑实证。

这个方子在古本《伤寒论》中没有大黄这味药，但此方后面有条注：“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤也”。大黄有泻下的作用，既能治疗“热结在里”的阳明腑实证——大便秘结，又能根据中医的“通因通用”的原则，以泻止泻，治疗腹泻和呕吐等消化系统疾病。

张仲景的《伤寒论》中，大柴胡汤是每日喝三次。我个人不这样用，我给患者开大柴胡汤时，通常会让他们喝一次（一副药只用喝一次，喝头煎即可），观察八个小时，便秘者观察这八个小时会不会解大便，腹泻呕吐患者观察这八个小时会不会继续腹泻呕吐。如果八个小时后症状未缓解，再来一副；如果在观察的八个小时内，症状缓解了，后面再服用时不能加大黄，再用大黄就要拉肚子了。这个方子也不能久用，患者的症状缓解后就应该停止使用。

大柴胡汤现在用于肝胆系列疾病，胆囊炎、胆结石、胆囊息肉、肝炎患者出现上述症状的，用大柴胡汤的效果较好。大柴胡汤中的枳实理气止痛，白芍柔肝止痛，所以这个方子也有很好的解痉止痛的效果，现代用它来治疗肝胆疾病引起的胆绞痛效果很好。

这里需要注意的是，中医方剂是根据患者的症状来作为用药依据的，不是根据西医病名来用药的。如果是上述几种疾病而没有大柴胡汤的适应症，并不适合用大柴胡汤。即便不是上述几种疾病，而是其他疾病，比如胃溃疡和十二指肠溃疡、食物中毒等，只要出现了大柴胡汤的适应症，也可以用大柴胡汤。经常有患者拿着西医的病名来问我该如何用中药，这种问法纯属浪费时间，患者应该根据详细的症状来决定是否使用某方。