泻心汤

痞满是临床常见症状，由于脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞，出现以脘腹满闷不舒为主症的病证。临床以自觉胃脘胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为临床特点。痞满首见于《素问·至真要大论》：“太阳之复……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”并认为其病因有饮食不节、起居不适和寒气为患等。《伤寒论》提出痞满的病机是正虚邪陷，升降失调，并拟定了辛开苦降，寒热同调的治疗大法。

痞满只是一个临床症状，很多病证都有痞满的临床表现，也有很多方证涉及痞满，下面将治疗痞满的经方作一比较：

1. 半夏泻心汤：痞满兼呕吐

半夏泻心汤出自《伤寒论》149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽以下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞也，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、炙甘草、大枣七味药组成，也可以看作是小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜组成，具有调和肝脾，平调寒热，消痞散结的功效，其辨证要点是胃脘痞满的同时，兼有恶心呕吐等胃气上逆表现。

2. 甘草泻心汤：痞满兼下利

甘草泻心汤出自《伤寒论》158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓并不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”甘草泻心汤即半夏泻心汤加大炙甘草用量而成，方中重用炙甘草补虚缓急，配合辛开苦降之品，用治胃气虚弱，寒热错杂所致的痞满证。

“下利日数十行”，说明腹泻严重；“谷不化”即完谷不化，是指大便夹杂有未消化的食物残渣，如菜叶、玉米之类；“心下痞满而硬”，是因为“胃中虚，客气上逆，故使硬也”，胃气虚，水饮上逆，所以导致胃脘满，按之质硬。甘草泻心汤证与半夏泻心汤证的比较，表现在脾胃更虚，食物来不及消化就泻下了。甘草泻心汤重用炙甘草，补脾胃之虚倒在其次，重在缓胃肠之急迫。因此，甘草泻心汤辨证的要点是，胃脘痞满的同时，兼有较重的下利。

3. 生姜泻心汤：痞满兼嗳气

生姜泻心汤出自《伤寒论》157条：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜二两，加生姜四两而成。方中重用生姜，取其和胃降逆，宣散水气而消痞满，配合辛开苦降、补益脾胃之品，治水热互结于中焦，脾胃升降失常所致的痞满证。

“干噫食臭”，干噫是指嗳气，“食臭”是指嗳气时带有食物的酸腐味，这点对辨证使用生姜泻心汤很重要；“胁下有水气，腹中雷鸣”说明胃肠中水液多，可听到水在胃肠道流动的声音；“下利”指腹泻，大便稀溏，但没有甘草泻心汤的“下利日数十行”这么厉害。生姜泻心汤证与半夏泻心汤证的主要区别为嗳气中带有食物酸臭味，同时腹中水气加重，大便较半夏泻心汤证较为稀薄。

以上三方，或一二味之差，或药量稍异，虽辛开苦降、寒热同调的组方立意不变，但其主治却各有侧重。正如王旭高所说：“半夏泻心汤治寒热交结之痞，故苦辛平等；生姜泻心汤治水与热结之痞，故重用生姜以散水气；甘草泻心汤治胃虚气结之痞，故加重甘草以补中气而痞自除。”

4. 泻心汤：痞满兼面红口渴

泻心汤出自《伤寒论》154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”宋本《伤寒论》编者林亿在方后注：“大黄黄连泻心汤诸本皆二味，又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子一味也。”北宋朱肱的《类证活人书》也认为泻心汤是有黄芩的。因此，后世多认为泻心汤由大黄、黄连、黄芩三药组成，又名三黄泻心汤。泻心汤在《伤寒论》和《金匮要略》中因煎服方法不同，其作用不尽相同。在《伤寒论》中是以“麻沸汤” 渍之（即用沸水浸泡，不煮），取其气薄走上，不取其味厚下走，以清泻中焦无形之邪热，治疗中焦气机闭塞、升降失常的“热痞证”。在《金匮要略》中，泻心汤则以水煎顿服，取其味厚而直泻血分火热，以治疗血中热盛、迫血妄行所致的吐血、衄血等症。可见方药虽同，煎服方法不同，效用也就各异。

本条的“痞”，是因心火亢盛于上，不得下交于肾阴而成的。“按之濡”，濡即虚软也，非有形之痞。“其脉关上浮”，是指关脉浮，此浮并非表证，而是邪热壅聚中焦，热迫脉浮所致。药用大黄泻营分之热，黄芩、黄连泄气分之热，共奏清热消痞之功。大黄黄连泻心汤证除心下痞外，多兼见面红唇红、口渴口臭等上热症。

泻心汤证与栀子豉汤证都属火郁之证，但是栀子豉汤证是火热郁于胸膈，临床以心烦不寐为主；泻心汤证是火热郁于中焦，临床则以心下痞满为主。

5. 五苓散：痞满兼渴而小便不利

《伤寒论》156条：“本以下之故，心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。”原本有心下痞，误认为热痞，给予泻心汤，心下痞不但不解，反而出现口渴口燥、心烦、小便不利等症，应用五苓散治疗。可见当初并非阳明热证，而是太阳证，误下后太阳表邪由经入腑，造成太阳水腑（膀胱）气化不利，水热互结，津不上承故口渴，水不下泄故小便不利，因此用五苓散化气利水，调整水液代谢。临床见胃脘痞满，口渴，心烦，小便不利，病机属水饮内停者，可用五苓散。

6.茯苓饮：痞满兼腹有振水声

茯苓饮又称外台茯苓饮，出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》附方：“《外台》茯苓饮，治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”茯苓饮由茯苓、人参、白术、枳实、陈皮、生姜组成，用于中寒停饮所致胃脘痞满（或胸满，腹胀）、腹有振水声、嗳气、纳差者。在方证鉴别方面，茯苓饮与旋覆代赭汤同治心下痞满，茯苓饮证虽亦常有噫气，但患者以噫气为快，且大便多溏，与旋覆代赭汤证苦于噫气不除、大便虚秘有异。

《医宗金鉴》认为：“上、中二焦气弱，水饮入胃，脾不能输归于肺，肺不能通调水道，以致停积为痰，为宿水。吐之则下气因而上逆，虚与气结，满不能食，当补益中气，以人参、白术为君；茯苓逐宿水，枳实破诸气为臣；开脾胃，宣扬上焦，发散凝滞，则陈皮、生姜为使也。其积饮既去，而虚气塞满其中，不能进食，此证最多。”茯苓饮在临床上使用机会很多，特别是消化系疾病方面。冯世纶教授传承其老师胡希恕先生经验，常以本方加清半夏治疗心下痞满属中寒停饮者，疗效更优。