香港药品便宜是最近财经新闻的热点。内陆民众羡慕之余不免愤怒：为何内陆药价那么贵？我在微博上问香港朋友，他说媒体做新闻，就爱吸引眼球。差价以万计的是治疗癌症的特效药，内陆进口需要繁琐的审批手续。香港是自由港，药品进口方便，还有大量豁免于专利法案的印度药品涌入，价格自然就低。一般情况是，越贵药品，差价就越大，普通药品只是稍便宜，未见有令人咋舌的巨大差价。
这种说法符合我的判断。药价低源于供应充足；药价高，是因为供不应求。这是很简单的道理，可惜国内很多媒体忘了这样的常识，去“成本”上寻找病灶。最流行说法，香港医药流通没有中间环节的层层加码，销售链简单；内陆药品从厂商到患者，要经过代理商、医药公司、分公司层层“盘剥”，再加上行贿、回扣，药价就增加。
这种思路是将结果当成原因。药价高源于医院“以药养医”。医院这么做是对医疗服务价格管制的变通。贿赂和回扣则是医药公司对药品加价限制的变通。它们的作用是缓解医疗困境，而非相反。
我国医疗业是高度管制的行业，典型表现是公立医院处于垄断地位。完全吃财政饭的事业单位不同，公立医院大多需要自负盈亏。“自负盈亏”同时受众多管制，例如诊疗服务价格管制（如挂号费统一收三五块钱），人事管制（医院负责人多为领导任命），薪资管制（医生护士薪资参照事业单位标准）。受重重的管制，加以人浮于事的国企弊病，医院想不亏损都难。尤其最后一项，对医院伤害最大。医疗水平很大程度上决于定医师水平，而我国人力资源基本处于市场化状态。各大公立医院（包括私立医院）想争夺高水平医生，就必须实现持续盈利，出路只能靠“卖药”。
目前我国处方药占终端市场80%以上，绝大多数由公立医院控制。既然诊疗收费受到管制，医生价值无法体现，他们就倾向用“高价药”获取补偿。据统计，三级医院药品收益占医院资金来源的50%，二级医院超过60%，卫生院、社区服务机构这一比例甚至高达70%以上。当医生开“高价药”被曝光，他们就会转向“乱开药”，或者两者并行。
管住医生开药基本落空后，政府就将管制指向药品价格管制。最通行做法是采用“核准加价”。2006年，发改委下发通知，“县及县以上医疗机构销售药品，要严格执行以购进价为基础，加价率不能超过15％。”公立医院面对强烈的看病需求，不能不有所动作。社科院专家朱恒鹏曾算过一笔帐，市场上芦笋片采购价若为15元，医院最高加价2.25元，若把采购价提高到185元，合法加价可达28元。医院再以返利回扣形式拿回150元，实际收益可达170多元。制药公司和医院都有强烈动机提高药价，再以“返利”“回扣”的形式实现价格管制突破。
医院垄断用药，药品产商就要花费大气力讨好医院。这些任务落在了层层中间商身上：他们向医院推销，建立供应渠道，甚至跑关系和贿赂。这是销售环节的分工，并不能真正提高药价。2007年发改委曾试行药品直销，遭到药商群起反对。可以想见，如果将医院和药商环节改为直销，中间网络取消，药品进入医药将更加困难。
医院对医生收回扣姑息默认，直接原因是它化解了医生薪资管制。好医生受到追捧，治病开药机会多，收回扣的机会就多。那些庸庸碌碌的医生则机会少一些。这是突破了大锅饭的“绩效激励”，利于留住人才，院方通常不会深究。在医疗资源短缺的当下，几乎所有医务人员都会获得灰色收入。今年7月份，漳州市纪委查处医生腐败案件，该市73家医院涉案，涉及全市1088名医务人员和133名行政管理人员，主要案情都是吃回扣。作家连岳评论道：“多查几次，坚持查几年，漳州的医院就不会有医生了。”
了解中国医药现状再看香港药价，就会明白决定药价的真正因素。香港药价便宜的原因是几乎无关税，药品进口方便，私人药店发达，这些都是值得内陆学习的。香港也存在公立医院过多，效率低下，排队等医的“欧洲病”，这是值得警惕的。中国医疗事业应沿着放开管制、破除公立医院垄断、深化市场化改革的方向前进。在这次香港药价大讨论中，我看到有人提议仿效香港，由政府药管局统一采购分配。真是令人不寒而栗的建议。在医药领域搞“集体公社”，将会制造更大的麻烦。是相信官员，还是相信商人，答案难道不是很明确吗？
（本文发在2013年9月的《新财经》。关注菁城子，你会发现有价值的观点。）
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