肺破裂损伤程度如何鉴定？如何理解“肺破裂，须手术治疗”？

肺破裂损伤程度鉴定

1 案例资料

     某男，2018 年3 月14 日因纠纷被他人用刀刺伤胸部。急诊查体: 神清，气平，P 79 次/min，Ｒ 25次/min，BP 121/70mmHg; 胸廓对称、无畸形，右胸壁见一锐利创口，局部未见活动性出血。胸部CT 示:右侧少量气胸，压缩程度约10，无明显胸腔积液。诊断: 右胸锐器创，外伤性气胸，肺挫伤。急诊行胸腔镜探查术，术中见“右胸壁第4 肋间有一长1. 6cm 创口，创道深达胸腔，右肺下叶见一处破裂伤口，长约1cm ，有渗血，胸腔积血约80mL。并急诊在胸腔镜下切除破裂肺组织。

本案应如何鉴定？是否达到《人体损伤程度鉴定标准》第5. 6. 2f 条“肺破裂，须手术治疗”之规定( 重伤二级) ？

事实上，胸部严重损伤，为了挽救伤者生命，临床上常须实施手术治疗，包括胸部手术探查。胸部开放性损伤的手术适应症包括: ( 1) 胸壁开放性创口较大; ( 2) 心脏损伤或心包填塞; ( 3) 大血管损伤; ( 4) 胸腔引流管内持续出血或凝固性血胸; ( 5) 气管、支气管损伤; ( 6) 广泛肺裂伤持续漏气;( 7) 胸内异物; ( 8) 食管破裂等。

2 解读：

《人体损伤程度鉴定标准》第5. 6. 2f 条“肺破裂，须手术治疗”( 重伤二级) 以伤情是否危及生命、是否须手术治疗作为考量标准，进一步充实和细化了胸部损伤的评定依据。条款中“须”字是指具有手术的绝对适应证，强调因损伤危及生命而必须进行手术。就肺损伤或血气胸者而言，其行急诊剖胸手术的绝对适应症主要为: ( 1) 进行性血胸或者凝固性血胸; ( 2) 胸腔引流后见大量气体逸出，伴呼吸困难，提示有气管或支气管裂伤，或广泛的肺裂伤。

      一般来说，肺循环的压力远低于体循环，小而浅表的肺损伤出血多可自行停止。因此，临床上此类肺损伤者通过胸腔闭式引流等治疗即可缓解，多数无需进行手术治疗。故在鉴定实践中，临床上已行手术治疗的并不必然成为“须手术治疗”的依据，应根据伤者受伤当时的情况、术中所见等综合判断伤情是否危及生命，是否达到必须手术的绝对适应症。

本案现有病史材料，伤者虽已行手术治疗，但损伤当时伤情并非危重，尚未达到危及生命的程度，不具备法医学意义上的手术绝对适应证。因此，本案伤者不宜评定为重伤。依照《人体损伤程度鉴定标准》中第5. 6. 4f）条'胸腔积血；胸腔积气'之规定或第5.6.4g）条”胸壁穿透创”之规定，评定为轻伤二级。