【121】头痛1刘??,男,48岁。夏日酷热,夜开电扇,当风取冷,而患发热(39.5℃)与头痛、气喘等证,急送医院治疗。西医听诊肺有啰音,诊断为感冒继发肺炎,经用抗炎退热等法,五日后发热与喘已退,而体温恢复正常。惟头痛甚剧,病人呼天喊地、不能忍耐,须注射“杜冷丁”方能控制,但止痛时间很短。不得已,邀刘老会诊。切脉浮弦、无汗、苔白、舌润。刘老辨为风寒之邪,伤于太阳之表,太阳经脉不利,其头则痛,所谓不通则痛也。为疏:荆芥10g、防风10g、川芎10g、羌活6g、细辛3g、薄荷3g、白芷6g、清茶6g此方服至第二剂,头痛全止。医院主治医某君指方曰:“中草药的止痛作用,比西药杜冷丁为上,值得研究与开发”。[按语]本案头痛伴有发热、气喘,为风邪袭肺,遏阻清阳所致。《素问·太阴阳明论》所谓:“伤于风者,上先受之”,即为此意。若风邪稽留经脉,阻滞不通,则往往头痛剧烈,难以忍受,甚则其痛或偏或正,休作无时,迁延不愈而成“头风”。川芎茶调散为治疗头痛之名方,方中川芎走而不守,能上达巅顶,下至血海,行血中之气,长于止痛,为治头痛之要药。正如《病因赋》所说:“头痛必须用川芎”。羌活善于治太阳经头痛;细辛善于治少阴经头痛;白芷善于治阳明经头痛,三药相伍,乃治头痛之良剂也。荆芥、防风疏散上部风邪;薄荷、清茶清利头目,疏风散热。服之则使风邪去而清阳升,经脉通而头痛止。然本方毕竟疏风药居多,升散力强,故凡肝风内动。肝阳上亢及气血亏虚之头痛,则非本方所宜。【122】头痛2李?,男,38岁,住北京市朝阳区。患顽固性偏头痛二年,久治不愈。经友人介绍,延请刘老诊治。主诉:右侧头痛,常连及前额及眉棱骨。伴无汗恶寒、鼻流清涕、心烦、面赤、头目眩晕、睡眠不佳。诊察之时,见病人颈项转动不利,问之,乃答曰:颈项及后背常有拘急感,头痛甚时拘紧更重。舌淡苔白、脉浮略数,遂辨为寒邪客于太阳经脉,经气不利之候。治当发汗祛邪,通太阳之气。为疏葛根汤:麻黄4g、葛根18g、桂枝12g、白芍12g、炙甘草6g、生姜12g、大枣12枚麻黄、葛根两药先煎,去上沫,服药后覆取微汗,避风寒。三剂药后,脊背有热感,继而身有小汗出,头痛、项急随之而减。原方再服,至十五剂,头痛、项急诸症皆愈。[按语]本案为风寒客于太阳经输,津液不得濡润,经脉气血不利所致。其辨证要点是头痛伴有无汗、恶寒、项背拘急与脉浮等症,故以葛根汤散寒通经。本方用桂枝汤加麻黄以发汗散邪,又不致使汗出太过而伤津液;加葛根并且重用至16g,在于本品既能发散太阳经邪,又能疏通经络,并能启动津液以濡润经脉。现代研究亦证明,葛根有扩张血管、改善血液循环的作用。服用本方可使寒邪散、经脉通、津液升、荣卫和,则头痛、项强诸症自愈。服用本方之后,常有脊背先见发热,继而全身汗出,这是药力先作用于经输而使经气畅通,邪气外出的反映,为疾病向愈之佳兆。【123】头痛3张??,女,26岁,北京市门头沟人。患前额痛,兼见口噤拘急难开,吃饭不能张口,如果强张,则两侧颊车处肌肉酸痛难忍,迭用中西药治疗弗效。问其口渴否,病人答曰:渴而思饮、且口中有臭味、舌苔干黄;切其脉则浮大而出。此火邪客入阳明经络,津液被灼,经脉不利。为疏:生石膏30g、知母9g、葛根15g、玉竹15g、麦冬15g、丹皮10g、白芍10g、钩藤15g药服三剂,前额痛止。服至六剂,口之开合如常。九剂则诸症荡然而去。[按语]此乃阳明经火痛之候。阳明经行于前额,环口绕承浆颊车。火邪上炎,每致前额疼痛、口噤难开。口渴、苔黄、脉浮大皆为阳明胃热之征。然口渴而大便不燥,故用白虎汤加减化裁,直清胃经火热。口渴而噤是胃热伤阴,故加玉竹、麦冬之滋润;丹皮、白芍入血以养阴清络。口噤拘急难开,乃因热生风之兆,故加钩藤平肝以清热熄风。妙在葛根一味,直入阳明经发散火邪,疏通经脉,又能使津液濡润上行,达到治疗目的。【124】偏头连面剧痛(三叉神经痛)陈??,女,62岁。平素性情急躁,遇事易冲动,不能自制。一日因琐事与邻里发生口角,勃然大怒,突然右侧头面拘紧疼痛,不可忍耐。某医院诊断为“三叉神经痛”,服药后疼痛非但不减,反而加剧。就诊时以手托颊、蹙眉呻吟不已、心烦、口苦、口渴、便干、溲黄、口颊发麻、流涎。血压135/95mmHg、舌红、苔黄中腻、脉弦滑。此乃胆胃两经之火上攻之证,急清解阳明、少阳两经火热。疏方:(1)柴胡12g、连翘10g、夏枯草15g、丹皮10g、龙胆草10g、白芍15g、葛根10g、栀子10g、生甘草6g、板蓝根15g、黄芩10g、天花粉12g七剂。(2)黄芩8g、黄连8g、黄柏8g、栀子8g七剂。两方交替服用。药后疼痛霍然而止,自觉心中畅快、血压降至120/80mmHg,偶见口角发麻。转方用小柴胡汤加羚羊角粉1.8g(冲服)、钩藤15g,清胆利肝,熄风解痉,病愈。[按语]阳明胃经行于面,少阳胆经行于头之侧。本案一侧头面剧痛,起于暴怒,又见心烦、口苦、便干、溲黄等症,显为胆胃火热循经上攻。治当清阳明与泻少阳火热并施。第一方清泻胆之火热,兼以凉血解毒;第二方清泄三焦之火热,两方交替服用,促使头面之头痛爽然而解。【125】面痛孙??,女,67岁。右侧面颊掣及颞颥作痛,难以忍受,哭叫之声闻于四邻。痛甚则以手掴其颊,然亦无济于事。因掣及牙齿作痛,患者牙齿几乎拔尽。血压190/120mmHg。问其大便,则称干燥难下,小便黄赤而短。切其脉两寸弦,关部滑大。舌红无苔。刘老辨为胃燥伤津,肝胆郁火上犯经络所致。治以清泻胃燥,佐以养阴平肝之法。疏方:玄参30g、生地15g、麦冬30g、大黄6g、玄明粉6g(后下)、丹皮10g、白芍12g、炙甘草6g服汤两剂,泻下黑色干粪球数块,面颊之疼痛见缓,夜间已能睡卧。转方减去玄明粉,另加羚羊角粉1g(冲服)、石决明30g、夏枯草16g,以加重平肝潜阳之力。服至六剂,则疼痛全止,亦未再发,测血压160/90mmHg,诸症随之而愈。[按语]本案辨证主要抓住了两点:一是大便干燥难解,舌红无苔,反映出阳明火热之邪凝结胃肠,燥热伤阴之象;二是脉来寸弦关滑,反映出肝胆有郁火挟杂其间。阳明经脉起于面、齿,肝胆经脉行于头面之两侧,故证见面颊连齿及颞颥烦痛。所用治法,非攻下则燥热不去,不用“增液”则胃阴不复,不佐以平肝潜阳则经中之邪不下。方以“增液承气汤”泄热通便,大滋胃阴,使燥热泻下,有外出之路。加丹皮、白芍、羚羊角、石决明、夏枯草,在于清泄肝胆二经火热,并有养阴柔肝潜阳之功。此方泻燥热而不伤阴,滋水而不恋邪,为彻上承下,胆胃并调之法。【126】牙痛郭??,女,38岁。牙疼龈肿、鼻腔及牙龈时常衄血、心烦、口干舌燥、欲思冷饮、小便黄、大便正常、舌红少苔而干,切其脉洪大。此证为阳明胃经热盛,少阴阴虚不滋之候,治当清胃滋肾。处方:生石膏30g、知母10g、生地10g、麦冬12g、牛膝6g、丹皮10g服两剂而诸症皆愈。[按语]案中所用方药为张景岳的“玉女煎”加味。玉女煎为“少阴不足,阳明有余”而设,临床用于治疗阴虚胃火上攻的牙齿疼痛甚效。本案牙疼龈肿、衄血、心烦、小便色黄,以及脉洪大等症,为胃经火热炽盛之象,舌红少苔、口渴,又为肾阴不足之征。火盛、阴虚相因为病,但以火盛为主,故方用生石膏辛甘寒质重,能独入阳明,清胃中有余之热;生地甘凉味纯,善入少阴,养阴清热凉血;知母助石膏清胃热,兼滋肾水;麦冬协生地养阴津又滋胃肺;牛膝补肾于下而引火下行;加丹皮凉血解热平肝。诸药相伍,同奏清胃滋肾之治,损其有余。益其不足,而使病愈。【127】口眼[口+呙]斜张??,女,26岁。时值炎夏,乘长途汽车返乡,面向敞窗而坐,疾风掠面,当时殊觉凉爽,抵家却发现左侧面部肌肉拘急不舒,口眼[口+呙]斜。视其舌苔白而润;切其脉浮。辨为风中阳明经络,正邪相引所致。治当疏解阳明之风邪,兼以缓急解痉为法:桂枝9g、白芍9g、生姜9g、大枣12枚、炙甘草6g、葛根15g、白附子6g、全蝎6g仅服两剂,汗出邪散而病愈。[按语]面部为阳明经所行。手阳明经“其支者,从缺盆上颈贯颊”;足阳明经起于鼻之交[安+页]中,循鼻外入齿挟口,绕承浆,循颐,出大迎,循颊车、上耳前。风中阳明经络,阻碍经络气血不利,经脉拘急,发为口眼[口+呙]斜。正如《金匮要略》所说:“络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,[口+呙]僻不遂”。选用桂枝加葛根汤治疗,在于本方既能解肌祛风以散邪,又能疏通阳明经络以解痉,敷畅营卫,升津滋脉为特点。加白附子、全蝎者,以增强祛风之力。桂枝加葛根汤有双向调节作用,散中有补,通中能润,祛邪扶正。近世多用于治疗颈椎病之头项强痛,冠心病的胸背疼痛等症状,效果理想。【128】项背痛丁??,女,39岁。1993年4月28日初诊。患颈部关节疼痛数年。现颈项后背酸痛重着、不可回顾,上臂屈伸不利、腰部酸困、手脚冰凉。每遇阴天下雨、症状加重、痛不可忍。带下量多、色白、粘腻。口不渴、时有恶心、厌油腻、小便短黄、大便溏薄。曾服用“芬必得”等药物,当时痛减,过后疼痛如故。舌苔白厚而腻、脉沉。证属风湿相搏,郁于太阳之经。治当祛风胜湿,以痛太阳之气。用羌活胜湿汤加味:羌活10g、独活10g、川芎10g、炙甘草3g、蔓荆子10g、藁本6g、防风10g、桂枝6g、生姜6g服五剂,项背之痛即止、带下减少,仍舌苔白腻、小便短黄。转方用胃苓汤:苍术6g、厚朴10g、陈皮10g、生姜10g、茯苓30g、猪苓20g、桂枝10g、白术10g、泽泻15g药服三剂,诸症皆愈。[按语]本案为风湿侵犯于太阳经输,经气不利之证。太阳经包括足太阳膀胱经和手太阳小肠经。膀胱经“其直者,从巅入络脑,还出别下项,循肩膊内,挟脊抵腰,入循膂,络肾属膀胱”。湿伤太阳,经气不利,故见颈项疼痛、连及腰背。湿邪循经入府,气化不行,则见小便短涩。湿性重着粘腻,故疼痛伴有酸沉困重感,以及带下粘腻、舌苔厚腻等症。治应祛除太阳经之风湿,方用羌活胜湿汤加桂枝、生姜,以通太阳之经气,并能止痛降逆。服后当微发其汗,可使风湿尽去,如发汗太多则恐风去湿留而痛不能止。【129】项背拘急1刘??,男,41岁。患病已三月。项背强紧、顾盼俯仰不能自如,自汗出而恶风。问其大便则称稀溏、每日二三次、伴有脱肛与后重等症。切其脉浮,视其舌苔白润。刘老辨为脉浮、汗出恶风为桂枝证;项背拘急而强几几为太阳经输气血不利所致;大便溏薄、肛肠下坠后重,则为阳明受邪,升清不利之象。大论云:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”。仲景示人,有汗的用桂枝,无汗的用麻黄,故本证当用桂枝汤。项背强急,应加葛根;又大便不利,为“太阳阳明合病”,而葛根能走上彻下,疏解“二阳”,切为病之所宜。桂枝15g、白芍15g、葛根16g、生姜12g、炙甘草10g、大枣12枚服药后,不须[口+双+双]粥。连服七剂,诸症皆爽然而愈。[按语]本证在项背强急的同时,并见下利、下坠与脱肛,实补原方之所略也。后世有用本方治疗外感不解,又有下利之证,每获效验。此外,本方用于治疗风寒背部痹痛,以及下颔关节炎等,亦有较好疗效。【130】项背拘急2张??,男,48岁。患项背拘紧而痛,几几然已限制活动,并见汗出恶风。脉浮弦、舌苔薄白而润。刘老辨为太阳中风,经输不利之证。为疏:桂枝15g、白芍15g、生姜10g、炙甘草10g、大枣12枚、栝蒌根30g[此处疑为“葛根”而非“栝蒌根”,但剂量不详]此方服十剂,症状大减,但终不了了。左侧颈部仍时发酸痛,并见体疲肢倦、少气无力。切其脉软大无力。辨为正虚邪留,清阳之气不能上升。为疏:党参15g、黄芪15g、白术10g、炙甘草10g、当归12g、陈皮10g、升麻3g、柴胡3g、葛根6g、生姜3片、大枣7枚此方服至六剂,以上诸症霍然而瘳。[按语]桂枝加葛根汤古方也;补中益气汤时方也。古方不全应,继之以时方而愈,此乃“古今接轨论”之义也。凡头目、项背在上之病,由于正虚而清阳不升,补中益气汤大有用武之地,不可不知也。【131】柔痉陈??,男,56岁。患病为肌肉萎缩。反映在后背及项下之肌肉,明显塌陷不充。尤为怪者,汗出口渴、肩背作痛,两臂与手只能紧贴两胁、不能张开、亦不能抬举,如果强行手臂内外活动、则筋骨疼痛难忍。切其脉弦细,视其舌质红、舌苔薄。刘老辨为脉细、舌红、口渴为阴伤津少之象;肩背作痛、肌肉萎缩、筋脉拘急不能伸开,则为太阳经脉感受风邪,日久不解,风阳化热,伤及阴血所致。《金匮》云:“太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之”。桂枝15g、白芍15g、生姜10g、炙甘草10g、大枣12g、栝蒌根30g连服十余剂,诸症皆愈,肩背肌肉充盈。病家惊讶以为神。[按语]本方栝蒌根剂量重用至30g,取其润燥解渴,大滋肺胃之阴,一制桂枝之温,一治津液之约。仲景治口渴,惯用栝蒌根而不用他药,以栝蒌根甘酸而润,化阴生津止渴,则为其所专也。【132】痰阻经络冯??,男,58岁。患者左臂疼痛、不能抬举,曾服祛风通络之药数十剂,病情有增无减。咳吐痰涎、头晕、言语不清、大便偏干、舌苔黄厚而腻、脉滑按之有力。辨为痰火内阻,经络不利,兼有胃气上逆。疏方:半夏20g、枳壳10g、茯苓30g、风化硝10g(后下)、黄连10g、黄芩10g、竹沥水三大匙、生姜汁一大匙服三剂,而痰涎大减、大便畅通、言语清晰,左臂痛止、能高举头上。因此症为内火生痰,为防其复发,又与黄连解毒汤三剂,嘱勿食肉,臂痛从此而愈。[按语]本案为火动生痰。《玉机微义》说:“夫痰之为病,有因热而生痰者,热则熏蒸津凝而成痰”。火热灼炼津液,化生痰浊,阻塞于肢体经络,气血闭阻不通,故见臂痛不举。便干、脉滑、苔黄厚腻,均为痰火之象。所以治疗决不可使用祛风通络与辛香燥烈之品。否则,火上浇油,必贻害无穷。今用黄连、黄芩、风化硝清热泻火,以撤生痰之因;半夏、茯苓、枳壳化痰利湿,理气和胃;竹沥、姜汁以祛经络之痰。《丹溪心法》谓:“竹沥滑痰,非姜汁不能行经络”也。此方以“指迷茯苓丸”加味,共成清热化痰通络之治,务使火热去,痰浊不生,经络畅通,则臂痛立愈。【133】肩背疼痛(肩周炎)于??,男,43岁。1993年11月29日初诊。左侧肩背疼痛酸胀、左臂不能抬举、身体不可转侧、痛甚之时难以行走。服西药“强痛定”可暂止痛片刻,旋即痛又发作,查心电图无异常。某医院诊断为“肩周炎”。病人异常痛苦。刘老会诊时,自诉胸胁发满、口苦、时叹息、纳谷不香、有时汗出、背部发紧、二便尚调。视舌质淡、舌苔薄白;切其脉弦。辨为太阳少阳两经之气郁滞不通,不通则痛也。治当并去太少两经之邪,和少阳,调营卫。方选柴胡桂枝汤加片姜黄。柴胡16g、黄芩10g、半夏10g、生姜10g、党参8g、炙甘草8g、桂枝12g、白芍12g、大枣12枚、片姜黄12g服三剂,背痛大减,手举自如,身转灵活,胸胁舒畅。续服三剂,诸症霍然而愈。[按语]刘老认为,治疗肩背痛当抓住太阳、少阳、督脉三经。肩部为少阳经,肩痛多用小柴胡汤和解;背部为太阳经,背痛可用桂枝汤治疗。久痛入络者,其血必结,可加片姜黄、桃仁、红花、川芎等药活血通络止痛。若背痛连及腰部,头身困重而苔白腻,妇女兼见白带量多者,常用羌活胜湿汤而取效。案中所用之方为小柴胡汤与桂枝汤合方,叫做“柴胡桂枝汤”,以小柴胡汤和解少阳经中之邪,以桂枝汤解肌调和营卫,以解太阳经中之邪。临床上,刘老常用柴胡桂枝汤治疗以下几种疾病,疗效较佳:(1)慢性肝炎、早期肝硬化:证见肝脾肿大、腹胀、胁痛如刺、面色黧黑,舌质紫暗、边有瘀斑,脉来沉弦。化验检查见A/G倒置、TTT增高者。常用本方去人参、大枣,加鳖甲、牡蛎、土元、茜草、红花等软坚化瘀之品,坚持服药一两月,每收良效。(2)肝气窜证:患者自觉有一股气在周身窜动,或上或下,或左或右,或前或后。凡气窜之处,每有疼痛和发胀之感。若以手拍打痛处,还可见嗳气、打嗝,其后症状缓解。本证以老年妇女较多见。(3)风痹挟有肝气郁证:风湿性关节炎肢体烦痛的同时,兼见胸胁苦满,或胁背作痛者,而有很好的疗效。【134】腰腿痛迟?,男,50岁。其病为腰酸、两足酸痛、恶寒怕冷、行路则觉两腿发沉。切其脉沉缓无力;视其舌硕大、苔则白滑。沉为阴脉,属少阴阳气虚也;缓为湿脉,属太阴脾阳不振也。本证为《金匮》所述“肾着”之病,为疏:茯苓30g、白术15g、干姜14g、炙甘草10g此方服至第十二剂,则两足变热、恶寒怕冷与行路酸沉、疼痛之证皆愈。[按语]本案腰痛腿沉怕冷,与“肾着病”相符。《金贵要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中……病属下焦,身劳汗出,衣裹冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之”。本病病因为脾阳不运,寒湿痹着于腰部所致,其病变部位并不在肾之本脏,而在肾之外府。临床以腰以下寒冷疼痛为特点。所以再治疗上不必温肾以祛寒,而应[火+奥]土以胜水。本方重用干姜配甘草以温中散寒;茯苓配白术以健脾除湿。待脾健湿去寒解,经脉畅通,肾府不受寒湿所侵,则诸症自愈。【135】髋关节痛(双侧股骨头缺血性坏死)杨??,男,33岁。病始右腿髋关节疼痛,行走困难。二个月后,左腿亦开始疼痛,不能步行。腿部肌肉有明显萎缩现象,并伴有两腿抽搐拘急。经某医院检查,诊断为“双侧股骨头缺血性坏死”,建议手术治疗。患者顾虑重重,经友人介绍,请刘老诊治。视舌质红绛、脉来弦细。刘老辨为阴血虚少,筋脉失养,血脉不利之证。治以养血柔筋,缓急止痛。乃用芍药甘草汤:白芍24g、炙甘草12g三剂后,疼痛、拘急大减。转方用仙方活命饮疏通经络血脉,并解毒止痛:当归10g、赤芍10g、花粉10g、甘草节10g、丹皮10g、乳香10g、没药6g、双花12g、川芎10g、浙贝6g、陈皮6g、炒山甲珠10g、皂刺6g服七剂,疼痛进一步减轻。刘老又改用赤小豆当归散与芍药甘草汤两方交替服用。二个多月后,患者再诊,已能弃杖行走。医院复查X线片显示:两侧股骨头血流运行通畅,恢复正常。[按语]本案的治疗,刘老先辨出下肢拘急疼痛,为阴血亏虚,筋脉失濡,治用滋养阴血,缓急止痛的芍药甘草汤;阴血既充,再予通利血脉,活血化瘀的仙方活命饮。又继用芍药甘草汤与赤小豆当归散交替服用,颇为巧妙,不但缓急止痛,又能利血脉而清筋脉湿热毒气,故能药到病除。【136】髋关节痛(股骨头坏死)关??,男,12岁,住河北易县。1994年1月26日初诊。患儿两年前左侧髋关节疼痛,经当地医生针灸治疗未效。近半年来疼痛加重、左腿无力、走路跛行、大腿向外侧活动受限,特来京诊治。X线检查诊断为“左侧股骨头无菌性坏死”。患儿体格瘦弱、面色苍白、舌质淡、苔薄白、脉弦细。辨证为气血两亏,肾气不足而使骨骼失养所致。治则:益气补血填精。为疏:十全大补丸加味:当归15g、白芍15g、熟地30g、川芎10g、党参12g、茯苓20g、白术10g、炙甘草10g、肉桂3g、黄芪20g、鹿角胶10g服药十四剂,髋关节疼痛减轻,家长欣喜要求带药回家治疗,遂用上方加补骨脂10g、枸杞10g。又服二十剂,嘱服完后复诊。患儿半年后方来复诊,家长一直按上方服药,现行走正常,髋关节已不痛,X线检查左侧股骨头未见异常,遂告病愈。[按语]“股骨头坏死”属临床疑难大证,综观本案脉证,实由气血双亏,肾精不足所致。肾藏精,主骨,生髓;脾主四肢,为气血生化之源。盖骨骼之生长发育,一赖先天肾精之充盛,二借后天气血之供养。若肾精不足,气血亏损,先、后天俱亏,则可使骨骼发育迟缓痿软、易折、畸形或坏死。气血因虚而运行迟滞,故可见疼痛。治当益气养血,填精补髓。益气首推“四君”,养血莫如“四物”。本案用“十全大补汤”治之,乃《内经》“奇之不去则偶之”之意。加鹿角胶、补骨脂、枸杞子等药,以补肾中之精髓。待气血渐盛,精髓充盈,骨骼得养,则其病自能渐愈。本病痊愈较慢,服药应坚持不懈,否则影响疗效。【137】尾骨疼痛(骶骨骨裂)何??,女,26岁。1993年9月15日初诊。四个月前因下雨路滑跌倒在地,损伤尻尾。拍X线片提示为“骶骨骨裂”。现尾骨疼痛较剧、不敢坐椅子、行走时疼痛加重、甚至不能平卧。伴见月经量少、小腹发凉、两腿沉困,舌质紫暗、边有瘀点,脉弦细而涩。血瘀气滞,不通则痛,宜活血化瘀,行气止痛。为疏血府逐瘀汤如下:当归15g、生地10g、赤芍15g、川芎10g、桃仁14g、红花10g、枳壳10g、桔梗10g、柴胡14g、牛膝10g、炙甘草8g服七剂后,疼痛大减,舌质转为正常,脉沉弦。瘀血虽去,气滞犹存。转方用“通气散”理气散结止痛:木香8g、沉香8g、延胡10g、炙甘草4g、小茴香10g、橘核10g、荔枝核10g、黑白丑6g、当归12g、红花6g、鹿角霜10g、天仙藤20g、丝瓜络10g服上方十剂,诸症皆愈。[按语]跌打损伤之后,血瘀不散,影响气机的疏通,血瘀气滞,脉道不通,故致疼痛,且伴见月经量少、舌暗、脉涩等症。治当活血行气以止痛。“血府逐瘀汤”实为代表方剂。方中用桃红四物汤活血化瘀;柴胡、桔梗主升;枳壳、牛膝主降,四药合用,斡旋气机,以升降上下之气机;甘草调和诸药。本方以活血为主,行气次之,待瘀血去其大半,又当行气为先。故转方用“通气散”以行气机,散结滞。总使瘀开气行,脉道通畅,则疼痛必止。【138】身痛李?,女,25岁。1993年9月29日初诊。患周身疼痛半年,肩、肘、膝关节无一处不痛,西医检查未见明显异常,曾服“身痛逐瘀汤”不效。现周身疼痛、无汗、恶风、心烦、食少,大便干燥、数日一行。月经后期,经来时小腹疼痛。舌质红、苔白、脉弦细小数。此风寒湿痹阻经络关节,兼有里热之证,治宜祛风散寒清热。处方:黄芩10g、黄芪10g、麻黄3g、细辛3g、独活6g七剂。服三剂,疼痛大减。七剂服完身痛若失,诸症亦随之而愈。[按语]本案为风寒湿邪在表,而内有蕴热之证。可见于素有内热之人,感受风寒湿邪气;或外邪入里化热,又复感于风寒湿等。风寒湿外侵,三气杂而合至,痹阻于经络关节,故见周身关节疼痛;风寒外束,营卫郁闭,则见无汗、恶风等表证。心烦、便干、舌红、脉数,为热蕴于里之象。证属表里同病,寒热并存。故在治疗上就不能象一般寒痹或热痹那样单纯使用温热药或寒凉药,而是要寒温并用,表里同治,拟散外寒,清内热之法。所用方药为《千金翼方》之“三黄汤”。本方善治“中风手足拘挛,肢体疼痛,烦热心乱,恶寒,不欲饮食”等症。方用麻黄外散风寒;黄芩内清里热;细辛助麻黄发散风寒止痛为佳;独活祛风胜湿,善搜体内之伏邪,为身痛之要药;妙在黄芪一味,既能扶正走表益卫气,又能散寒祛湿而驱邪气,况麻、辛得黄芪,则发散有力;黄芩得黄芪,则清热不伤中。一味黄芪能一统寒热。刘老常用本方治疗外寒内热之痹痛,或风寒而有化热之象,其疗效可佳。【139】腿肿闻?,女,45岁。1993年10月5日初诊。从臀至腿,肥胖粗大,其肿如象,非常沉重,行步维艰。以手按腿肌肉发胀而不凹陷,兼有带下之患。切脉沉缓,视舌苔黄且腻。刘老辨此证为湿热下注,似肿非肿,气血为之痹阻。用加味苍柏散加减治之:知母10g、黄柏10g、防己12g、木通10g、当归10g、白芍10g、独活6g、羌活6g、苍术10g、白术20g、木瓜10g、槟榔10g二诊:上方服五剂,腿之肿胀见消,变成松软,白带不见。照方又服五剂,则腿肿续见消退,患者感觉身体疲乏为显。转方乃用当归拈痛汤:党参12g、当归15g、茵陈12g、白术12g、茯苓20g、猪苓20g、泽泻15g、防己12g、苦参10g、升麻3g、黄芩6g、羌活6g、防风6g、炙甘草6g、葛根10g、苍术10g三诊:此方连服五剂,两腿之肿胀大为减轻,其脉来软,舌色淡嫩。此乃湿解而脾气未复也。方用:党参15g、黄芪20g、白术15g、炙甘草8g、当归10g、陈皮10g、升麻3g、柴胡3g、生姜3片、大枣7枚、苍术10g、黄柏4g连服五剂,体力大增,停药而愈。[按语]本案腿肿,非为水气内停,乃为湿热下注,痹阻气血所致。故虽肿而按之不凹陷。所见带下、舌苔黄腻、脉沉缓,皆为湿热之证。故治疗本案总以清热利湿,通利气血为大法。加味苍柏散与当归拈痛汤均是治疗湿热下注的代表方剂,但前者用于实证湿热,后者用于湿热挟虚。本案先见,俱为实象,故用加味苍柏散治之。二诊时“腿肿见消”,但“身体疲乏为显”,此兼脾气亏虚之象也,故改用当归拈痛汤治之。本方在大队清利湿热药中伍用党参、升麻、炙甘草等,有补中益气之意也,《医宗金鉴》用于治疗“虚湿热”之证,颇得要义。三诊时,但见脉软舌嫩,此湿热去而脾气不复之象,故再用补中益气汤合二妙散收功。本案治疗突出了抓主症的重要性。【140】痹证张??,女,48岁。1993年9月1日初诊。患者双侧膝关节红肿疼痛已有数年之久,下肢活动明显受限,并且每于经期前后则症状加重,并见白带淋漓不断,小便黄短等症。舌红、苔白腻、脉弦而数。刘老凭脉辨证,认为湿热之邪下注,而气血受伤所致,治应清热利湿,补血健脾。选用《医宗金鉴》之加味苍柏散:羌活8g、独活8g、苍术10g、白术12g、生地12g、知母10g、黄柏10g、白芍12g、当归12g、牛膝10g、炙甘草6g、木通10g、防己15g、木瓜10g、槟榔10g服七剂后腿痛减轻,尿已不黄,腻苔去其大半,带下几愈。又疏原方十剂,膝关节痛止,诸症亦随之而愈。[按语]本案为热痹之证。感受湿热之邪,或素体阳胜,感受寒湿之邪入里化热,均可形成本证。正如《素问·痹论》所说:“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热”。热为阳邪,其性急迫,侵入人体经络关节之后,与气血搏结,使筋脉拘急,经络瘀阻而发生剧烈疼痛,痛处红肿灼热,且伴有口渴、溲黄、舌红、脉数等症。治疗上一方面要清热利湿,另一方面需活血通经。加味苍柏散方用二术、黄柏、木通、防己、槟榔以清热利湿;当归、牛膝、木瓜活血通经;生地、知母、白芍清热养阴;二活祛风胜湿,使邪从表散。本方清热而不碍湿,祛湿而不伤阴,服之即使湿热去、经脉通、气血和,而痹证自除。本方刘老常用于湿热下注所致的腰、腿及下肢关节疼痛,若湿热较重,可加龙胆草、茵陈以增强其清热利湿之力。