为什么按装支架后坚持服用阿斯匹林和他汀等药物仍然发生再次心肌梗塞？你知道什么叫阿斯匹林抵抗吗？

这种情况过去确实发生得不少，原因既有阿斯匹林抵抗使它失去了抗血小板激活的作用，也可能与粥样斑块没控制好有关。

这类情况发生在廿年前较为多见，那时他汀类药物应用普遍不规范，根本没有达标这个概念，只知道用来降低胆固醇，因此不稳定的软斑块还是存在。

即使现在少数人支架术后虽在服用他汀类药物，但LDL确从未降到1.8mmoI/L水平，甚至连2.6mmoI/L也没达到。他汀使LDL达标的目的就是要使血液中的LDL下降到它不再能源源不断侵入受损的动脉内膜下，使斑块的核心脂质不再长大。如果斑块以LDL为核心的脂质停止生长，就能让外层纤维帽厚实起来斑块就不易破裂。而不长的斑块中的核心脂质会逐渐萎缩、机化、吸收。这样斑块就稳定甚至逆转了。

阿斯匹林只是通过抑制血栓素A2不使血小板在斑块破裂时被激活而暴露出IIbIIIa受体即纤维蛋白受体，阻止激活后的血小板和纤维蛋白连接成血栓。因此斑块不破吃了也白吃。哪么为什么不规则服用他汀类药物使LDL达标的人尽管每天都在吃阿斯匹林，为什么还会发生血栓事件，那不是斑块即使破了阿斯匹林吃了还是白吃吗？

是的，这可能是阿斯匹林抵抗惹的禍。
什么叫阿斯匹林抵抗呢？在规律服用阿斯匹林时仍出现心脑血管血栓事件称阿斯匹林抵抗，据统计在人群中高达5%-40%。

为什么会产生阿斯匹林抵抗呢？
由于阿司匹林使环氧化酶活性中心乙酰化而导致其失活，不可逆地抑制血小板环氧酶，从而减少血小板中血栓素 A2 的生成，集中表现为GPIIIaPIA2基因结构性改变导致纤维蛋白和血小板交叉连接形成血栓，使阿斯匹林丧失了斑块破裂瞬间抑制血小板激活的抗血栓作用。

怎么才知道我是不是有阿斯匹林抵抗？
现在心梗支架术后他汀类药物的使用非常规范，把LDL降到1.8mmoI/L-2.2mmoI/L，斑块巳稳定或逆转了，如果你再注意良好的生活模式，只要情绪平和不激动，冠状动脉不易因痉挛而破裂，即使产生阿斯匹林抵抗也不用害怕再发生血栓事件了。所以人们对阿斯匹林抵抗渐渐淡化了。
以前可以通过流式细胞计量测量血小板膜表面表达或价格昂贵的药物基因多态性检测，现已基本不太用了。其实用他汀药物使斑块稳定、机化、逆转变小不发生破裂血小板就没有机会接触到破裂口的糙面，没机会激活，阿斯匹林抵抗不抵抗还有什么意义呢？况且还有通过另一条途径：抑制ADP阻止血小板激活的氯吡格雷，尽管氯吡格雷也存在一定比例的抵抗。

所以已经发生过心梗支架术后、有过心肌梗塞、大动脉介入术后、心脏换瓣术、有过脑血栓形成后脑梗或植入过支架（而不是腔梗），在吃他汀和阿斯匹林的患者关键LDL要达标，此外不抽烟、不紧张、不激动不让的的人动脉因不良情绪而分泌过多的肾上腺素诱发动脉痉挛是关键。

常有人问我支架放了几年，LDL不到1.8mmoI/L，CT冠脉造影也做了支架通畅，其他部位无明显狄窄，有过胃出血阿斯匹林能停吗？尽管我心中明白这样的患者已经很难找出易损的软斑块，抗血小板药物有意义吗？可我还是说：那吃点氯吡格雷吧，那怕25mg-50mg。同样上述情况年龄75岁以上，主诉泛酸，胃不适或有过出血史的，我会告诉他：其他药不准动，只停阿斯匹林，因为人越老，不仅胃粘膜小动脉、全身小动脉老化严重、脆性更大本身就容易出血，无伦阿斯匹林、氯吡格雷都要小心，因此LDL达标是从源头上防止五百赶不斑块破裂。

重视阿斯匹林的副作用：
与维生素B1同服，会增加患者的胃肠道反应。
与抗凝药中的双香豆素合用，易致患者出血。
与降糖药D860同用，易致患者出现低血糖反应。与肾上腺皮质激素合用，易诱发溃疡。
与甲氨蝶呤同用，可增强其毒性。
与利尿剂同用，容易造成患者水杨酸中毒。​
与布洛芬等非甾体类止痛药合用会减弱其抗血小板作用。

顺便说一句：有人根据夜里2时到上午10时之间血小板更活跃，也是心血管病高发时段，认为晚上吃阿司匹林更有效；也有研究显示，早晨服用，夜间血中前列环素水平更高，对预防夜间心血管病发作更有效，提出建议应早晨服药。
从药效来讲，目前专家们的共识是：长期服用阿司匹林就能获得持续的血小板凝聚抑制效果，早晚没有多大区别，关键是坚持。

2019.9.27#心脏英雄# #清风计划#