肿瘤科的出院诊断怎么填
病案首页，我们来保驾护航
病案首页正确填写的重要性，前期我们已经讨论颇多。正是因为病案首页如此重要，才更让上天入地无所不能的医生们在填写时直挠头——最核心的出院诊断到底要怎么写才符合规范呢？要知道随着CHS-DRG支付脚步的逐渐临近，漏写错写一个诊断都可能直接影响分组结果，后果嘛，你懂的~
今天，我们继续来探讨专科的出院诊断填写注意事项，这一次，让我们一起聚焦在各医院病患占比都比较高的肿瘤科。
1 肿瘤科诊断填写常见错误
由于肿瘤专科的诊断选择与编码规则较为特殊，我们将临床填写出院诊断时的问题进行了总结，包括以下五个类型：
（1）主要诊断填写不合规
医生在书写肿瘤患者的主要诊断时，往往根据临床的习惯，按照恶性肿瘤的TNM分期书写为“某某癌PxTxMx”。但恶性肿瘤患者的入院目的多种多样，应根据入院目的选择合适的疾病或者恶性肿瘤的治疗方式（如放疗、化疗、免疫治疗等）作为主要诊断。
（2）其他诊断漏写继发恶性肿瘤
恶性肿瘤往往伴有继发转移的情况，临床在填写其他诊断时却经常忽略继发恶性肿瘤的存在而漏写这类信息。在填写其他诊断时，若患者有明确部位的继发性恶性肿瘤，必须全部罗列出来，出于诊断信息的完整性考虑，最好另外填写继发恶性肿瘤相应的病理诊断。
（3）其他诊断中大量罗列使用过的治疗方式
临床医生在填写恶性肿瘤其他诊断时，有时候会将患者历次使用过的全部治疗方式罗列出来，包括放疗、化疗、靶向、免疫等等，这些冗余的其他诊断很可能会误导编码员，使编码员不易辨别患者本次入院的主要目的与进行的治疗方式，因此只需要填写与本次住院相关的内容即可。
（4）其他诊断漏填合并症/并发症
临床医生在进行恶性肿瘤患者的病案首页填写时，会将注意力集中于恶性肿瘤本身，却常常会忽略患者存在的其他并发症与合并症。这些并发症与合并症同样消耗了相应的医疗资源，需要出现在其他诊断中，例如入院目的是进行化疗的患者同时对下肢深静脉血栓进行了治疗，这时注意不要漏写下肢深静脉血栓这个诊断。这些其他诊断很大程度上决定了病例是否能进入到伴一般并发症或严重并发症等权重更高的DRG组中。
（5）损伤诊断编码选择不正确
如果是临床医生直接在编码库中选择疾病诊断，他们经常会使用肝损伤S36.100x001、放射性损伤T66.x01这样属于损伤中毒编码范畴的诊断，这类诊断都是由于某种损伤中毒外因导致，属于外源性的损伤，要明确损伤类型并填写相应的外因。而实际上，这些肿瘤患者中多数都是非外源性的损伤，例如肝损伤的患者很可能是药物性肝损害K71.901，或者单纯是肝功能异常R94.500，而放射性损伤在明确损伤部位之后应当使用如放射性脑病G93.802、放射性肺炎J70.001这样的编码，不能简单地使用放射性损伤。
2 肿瘤科诊断填写规则
看过了肿瘤科常见的诊断填写问题，让我们一起学习一下医保局发布的《医疗保障基金结算清单填写规范》中有关恶性肿瘤的诊断填写要求吧。
在所有的诊断中，无疑主要诊断是最重要的那一个。为了填准填好，首先我们要搞清楚主要诊断到底是什么。结算清单填写规范将主要诊断定义为：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康情况），而主要诊断一般应该是消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响主要时间最长的疾病诊断。
对于恶性肿瘤来说，总体上要遵循上述主要诊断选择规则，结算清单填写规范中还有一些额外的主要诊断选择规则需要注意。虽然规则较多，但是只要总体把握住“患者来院要做什么，就选择什么作为主要诊断”的大前提，一般就不会出错。
那么就让我们来看看这些具体的规则都有哪些吧
（1）当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。
（2）当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），即使做了术前和/或术后放疗或化疗，也应选择恶性肿瘤为主要诊断。
（3）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了明确肿瘤诊断（如恶性程度、肿瘤范围），或是为了确诊肿瘤进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。
（4）如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时，选择恶性肿瘤化疗（编码Z51.1）、放疗（编码Z51.0）或免疫治疗（编码Z51.8）为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次住院中接受了不止一项的上述治疗，则可以使用超过一个的编码，应视具体情况根据主要诊断选择一般原则（即“三最”原则）正确选择主要诊断。
（5）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。如果原发肿瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断。如果原发恶性肿瘤在先前已被切除或根除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位。
（6）当只是针对恶性肿瘤和/或为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，选择该并发症作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。
（7）未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码C80，该诊断只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。当有已知继发部位肿瘤的诊断时，应分别逐一诊断。
（8）妊娠期间的恶性肿瘤，选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤（O99.8）作为主要诊断，ICD-10第二章中的适当编码作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型。
（9）肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。
3 结合案例，实战演练
最后让我们来看几个案例，并看看在CHS-DRG中，这样填写诊断会如何入组吧~
案例1
患者一年前无诱因出现耳闷、听力下降，CT提示鼻咽部占位，经过活检，术后诊断为角化型鳞状细胞癌，现复查CT，发现左侧颈部淋巴结增大，入院行颈淋巴结清扫术，术后病理结果为转移性鳞状细胞癌，恢复良好，予以出院
诊断
颈部淋巴结继发恶性肿瘤
【案例评析】本案例中，患者为再次入院，主要为治疗颈部的继发恶性肿瘤，根据第五条规则，应该选择“颈部淋巴结继发恶性肿瘤”作为主要诊断，而不是原发的鼻咽部恶性肿瘤。
根据主要诊断“颈部淋巴结继发恶性肿瘤”与进行的手术“根治性颈淋巴结清扫术”，本案例的CHS-DRG分组应为“DA1 头颈恶性肿瘤大手术”；若患者本次入院仅对颈部淋巴结继发恶性肿瘤进行了活组织检查，使用操作“颈淋巴结活组织检查”，则会入到“DR1 头颈、鼻、咽、口恶性肿瘤”组中。
案例2
患者两年前受凉后出现胸痛、咯血等症状，CT提示右肺上叶占位性病变，行肺穿刺活检后，诊断为右肺上叶浸润性腺癌，后行放化疗，现因放射性肺炎入院治疗，期间按计划进行化疗，经过治疗恢复良好，予以出院。
诊断
放射性肺炎
【案例评析】本案例中，患者因肺恶性肿瘤多次入院，虽然在院期间针对肺恶性肿瘤进行了化疗，但患者本次入院的主要目的是为了治疗由于放疗所造成的放射性肺炎，因此根据第六条规则，应该选择“放射性肺炎”作为本案例的主要诊断，而不应该选择恶性肿瘤化疗。
对于治疗并发症入院的患者，会根据并发症的不同，进入相应并发症的DRG组中，而不是恶性肿瘤治疗的相关DRG组，例如本案例选择“放射性肺炎”作为主要诊断，则会分组到“ET1肺间质性疾患”中；如果针对“肿瘤性贫血”进行治疗，就会分组到“QS1红细胞病及营养性贫血”；如果选择“化疗后骨髓抑制”作为主要诊断，则会分组到“QS3再生障碍性贫血”中。
案例3
患者3月前下腹胀痛，白带带血，MRI提示：子宫颈占位性病变，腹腔镜下广泛子宫切除术，术后病理诊断为宫颈鳞状细胞癌，本次入院行后装组织间放疗，并按计划行化疗疗程，恢复良好予以出院。
诊断
恶性肿瘤术后放射治疗
【案例评析】本案例中，患者为行宫颈癌放化疗入院，所以应该选择进行的恶性肿瘤治疗方式而非恶性肿瘤作为主要诊断，而根据第四条规则，由于放疗对于设备以及医师诊疗水平的要求更高，而且消耗的医疗资源也更多，因此应该选择放疗作为主要诊断，化疗作为其他诊断。
不同的恶性肿瘤治疗方式会入到不同的DRG组中，如果使用放疗作为主要诊断，并使用放疗作为主要操作，则会入组到“RC1恶性增生性疾患放射治疗”；如果使用的是化疗、靶向、免疫等治疗方式，则需要分情况讨论，如果治疗针对的是急性白血病，会入组到“RB1急性白血病化学治疗和/或其他治疗”，如果针对的是其他恶性肿瘤，则会分组到“RE1 恶性增生性疾患的化学治疗和/或其他治疗”。
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