京港感染论坛
十年京港，逐梦感染病精准诊疗
主持：王成彬 中国人民解放军总医院 教授
主持：张文宏 复旦大学附属华山医院 教授
讲者：马筱玲 中国科技大学附属第一医院 教授
讲者：吴文娟 同济大学附属东方医院 教授
讲者：王 辉 北京大学人民医院 教授
讲者：王一民 中日友好医院&武汉市金银潭医院 大夫
嘉宾：吕 媛 北京大学临床药理研究所 教授
嘉宾：胡继红 国家卫生健康委临床检验中心 教授
嘉宾：许建成 吉林大学第一医院 教授
文字：朱聪智 中国医科大学附属盛大连医院 副主任检验师
《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》于2022年2月在《中华检验医学杂志》发布，引起了业界极大反响，京港感染论坛直播课堂分两次进行了血培养共识指南解读，旨在临床和实验室进行宣传、规范应用。本次会议有幸邀请中国人民解放军总医院王成彬教授、复旦大学附属华山医院张文宏教授作为主持，中国科技大学附属第一医院马筱玲教授、同济大学附属东方医院吴文娟教授、北京大学人民医院王辉教授、中日友好医院王一民大夫从血培养分析全过程和分析后实验室解读、临床解读等方面进行授课。并荣幸地邀请北京大学临床药理研究所吕媛教授、国家卫生健康委临床检验中心胡继红教授、吉林大学第一医院许建成教授作为嘉宾讨论答疑。
一、张文宏教授与王成彬教授致开幕辞
张文宏教授：随着精准诊断的新技术不断应用于临床，大家对血培养可能没有那么重视了，事实上对临床而言血培养仍然是无可替代的金标准。在新技术结果和临床不一致时，血培养起到了定海神针的作用，血培养是临床诊断非常重要的支撑和基础。期待此次学习带给大家收获。
王成彬教授：血培养在感染性疾病的诊疗中是非常重要的，但是不同医院检验科血培养的能力差距还是比较大的。因此，由王辉教授牵头、71位来自临床微生物、感染、感控等专家共同编写了《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》，参考110篇文献，经过多轮讨论最终定稿，并于2022年2月在《中华检验医学杂志》发布。我们利用京港感染论坛的平台进行宣传推广、规范应用，相信会取得好的效果。
二、马筱玲教授：标本采集与运送内容
（一）检验申请
1、基本信息（包括患者、标本、申请者信息），
2、抗微生物药物使用信息：使用抗微生物药物种类、剂量及方式等
3、病原体信息：特别注意如布鲁菌、真菌等培养，建议在申请单上标注。
（二）标本采集
我们需特别注意几点：采血时机很重要，一旦怀疑患者为血流感染，应在抗微生物药物使用之前立即采集血培养标本；对已使用抗微生物药物的患者，建议在下一次应用抗微生物药物之前采集标本。尚无文献表明在寒战高热时采集血培养可提高阳性率，也无明确证据显示是血培养的最佳采集时机。
与采血时机相比，采血量更关键。建议采用双侧穿刺，每侧2瓶（需氧瓶 厌氧瓶）。要求注入足够血量到培养瓶，一般每瓶8-10ml血液，禁止过少或过多。对于中性粒细胞减少症患者，采血总量不应超过患者全血量的1%（人体血液量约70ml/kg）。在任何情况下，成人患者只采1瓶血培养是不能接受的。单独送检经导管抽取的血液或单独送检导管而不配套采集经皮穿刺血培养不能判断CRBSI，是不能接受的。
使用合法、有效的皮肤消毒产品，按照产品使用说明书操作，消毒擦拭方法、时间和等待干燥的时间严格遵循产品的使用说明。
使用注射器采集血液后勿换针头，直接注入血培养瓶，如果采血量充足，先注入厌氧瓶，再注入需氧瓶；如果抽血量少于推荐的血量，应优先保证需氧瓶的血量达到8ml，剩余的血液接种到厌氧瓶。使用蝶形针采血，采集过程中应保持培养瓶直立放置，位置低于患者手臂，先注入需氧瓶，再注入厌氧瓶。血液注入血培养瓶后，立即轻轻上下颠倒几次混匀，以防血液凝固。
（三）血培养瓶的保存和运送
建议血培养标本在采集后2h内（最迟不超过4h）送至实验室，室温（20-25℃）运送，运送条件须符合生物安全要求。切勿冷藏或冷冻。
不能提供24h样本接收服务的实验室，可以在临床科室（如急诊、重症监护室）也可在检验科急诊室设立小型的血培养系统，即“卫星血培养”。与传统血培养相比，卫星血培养从样本收集到仪器报阳时间平均缩短10.1h，临床首次抗菌药物处方调整时间也由原来的64h缩短为42.8h。
（四）血培养瓶核收和拒收
1、核收：立即评估标本质量，如血标本量、瓶数、转运时间、转运条件、申请单信息和标识等，评估合格后立即上机孵育。
2、拒收：经评估后不合格（如标识错误或没有标识、破碎、损坏、渗漏、凝血等情况）的血培养瓶，予以拒收并告知。
3、让步检验：如果所收到的血培养瓶抽血量不足、血培养瓶类型错误、采集套数不满足要求，实验室可接收标本，但需告知临床可能影响结果，并在报告单中注明。
最后，马筱玲教授对血培养的分析前关键点做了总结：共识标准千万条，标本质量第一条。
三、吴文娟教授：实验室检测内容
（一）人员资质和能力要求
临床微生物学实验室血培养检测人员要取得检验相关上岗证；经过血培养检验岗位的基本培训（岗前培训、持续培训）和工作能力的评估（如危急值报告）。建议临床微生物学实验室安排24h接收血培养标本并及时上机，建议有条件的实验室宜实时处理血培养标本；对于在检验科内大轮岗值班的医院，非微生物学组人员夜值班应完成接收标本上机、报阳瓶转种、染色镜检和危急值报告。
（二）性能验证和质量控制
全自动血培养系统的性能验证应在新系统投入使用前、系统主要部件故障、系统整体更新或升级后进行，评估与全自动血培养系统配套使用的血培养瓶以及相应的自动化监测设备是否能在规定时间内检出临床常见微生物（包括需氧菌、厌氧菌、苛养菌、酵母菌等）。标准菌株、质控菌株及经过明确鉴定（质谱或DNA序列分析确定）的临床菌株均可用于对全自动血培养系统的性能验证。验证方案和可接受标准应遵循行业标准。
血培养检验流程的质量控制环节应包括：
1、各类培养基（平板/肉汤）、染色试剂、鉴定和药敏试剂等，有明确的质控要求、频次和记录。
2、全自动血培养仪配套的血培养瓶无需常规室内质控。
3、非配套培养瓶除符合国家市场管理准入要求外，实验室使用前须完成性能确认；
4、更换试剂批号时使用质控菌株进行血培养瓶质量验收，以符合性能要求。
（三）检验流程
1、分析中环节始于标本接收，建议逐例完成标本接收，不建议批量完成。
2、建议完善交接记录、不合格标本记录等。
3、建议将不合格标本率纳入质量指标监控，并及时反馈临床。
4、若标本需运送到参考实验室，建议使用符合生物安全规定的包装，提前办理转运证明或提前沟通确认。
5、血培养仪报告阳性后，立即取出血培养瓶，记录报警时间及观察生长曲线。
6、应涂片镜检与转种，宜直接快速质谱鉴定（推荐）。
7、通过生长曲线可初步估计细菌种类或污染等，但只是初步判断，大多菌株无法通过曲线作出明确判断。
8、血培养阳性涂片结果建议立即报告临床医师。
9、报告内容包括：患者姓名、阳性血培养瓶类型、瓶数、报警时间、革兰染色特性及形态，询问患者目前感染情况和抗微生物药物使用情况并记录；
10、医师提问时，可以向医师提出治疗建议。
11、建议记录报告时间、接收者和报告者信息。
12、建议微生物学实验室根据自身条件决策和建立快速鉴定方法（如质谱）和直接药敏试验。
13、建议整合实验室自动化资源向临床提供一份含初步鉴定结果及直接药敏结果的二级报告。
吴文娟教授讲到后续会有《血流感染临床检验路径专家共识》待发表。实验室要注意血培养阳性结果进行分级报告。报告程序要包括一级报告（危急值报告，涂片结果）、二级报告（快速鉴定和直接药敏报告）和三级报告（最终报告，包括菌种名称、阳性报警时间和标准药敏试验结果）。缩短TAT有助于快速诊断、规范临床抗微生物药物使用，并减少住院时间，改善患者预后。推荐使用微生物学实验室信息系统（MLIS）连接实验室检测设备，对连接仪器状态实时监测，实现数据双向传输。
四、王辉教授：血培养技术的结果解释
这是共识第六部分的相关内容，王辉教授主要强调了以下几点：
（一）阳性血培养瓶的保存和销毁
血培养阳性瓶要在室温保存一定时间，直到报告发送以后3--7天再进行处理。建议本实验室先高压灭菌后，再按医疗感染性废物由医院统一处理。阴性血培养瓶按感染性废物由医院统一处理。
（二）三级综合医院血培养在所有培养标本中的占比，标本合格性分析
建议临床微生物学实验室定期分析血培养不合格原因，并向相应部门反馈。必要时与临床（如适应证环节）和护理部门合作分析。可以与国内外数据进行比较，寻找规律、分析原因。
（三）聚集性事件和暴发
临床微生物实验室是发现院内感染的重要的前哨岗位。建议微生物学实验室基于机构内的医院感染预防与控制管理制度，定期和不定期分析聚集倾向、暴发可能，并与相应部门随时沟通，必要时提出预警，并完成制度建设。建议开展ICU等科室的CRBSI目标性监测、多重耐药菌感染预防与控制，并定期向全院公布结果。在明确或可疑的聚集性或暴发性背景下，建议微生物学实验室积极参与流行病学调查、病原微生物确定、感染源判断、病理诊断等工作，聚集或暴发时，可以对分离株进行同源性判断。
（四）污染率计算和阈值
之前王启老师讲过这方面内容，重复之处不再赘述。我们建议建立血培养污染率计算、评价、反馈体系，以控制污染率范围，提高分析前质量。建议计算血培养污染率时分类计算，建议采用总体计算混合污染率，血培养污染率应以<3%为达标阈值。
（五）结果解释
我们要明确临床解释时，需明确说明血培养是细菌性、真菌性感染及血流感染的金标准。临床解释需结合基本文献、循证医学证据、患者表现和治疗反应等。解释时向临床说明确定感染灶的意义，给出确定感染灶的检查建议，如影像学和PET-CT，向临床说明传播感染的风险，并说明具体菌种播散的特点，重点是金葡、肺克、布鲁菌和念珠菌属等。
建议对少见菌的解释内容包括菌种名称、报告信息（如报警时间）、微生物学特点、自然分布、流行病学特点、临床特点，并结合该患者情况给出解释和具体建议。
血液分离的菌应鉴定到种，即使最初显示可能为污染。我们充分认识病原菌，能够拓宽诊疗方案，提供诊断和预后线索。
（六）血培养阳性时用药建议
建议明确责任，治疗以医师和药师为主，治疗和用药事宜请咨询医师和药师，微生物学实验室可以解释药敏试验结果。
（七）结果的不确定性和矛盾性
临床有时有这样的疑问，高度怀疑血流感染，为什么血培养是阴性的？这时我们需要跟临床解释，或者说我们跟临床一起来进行可能性分析。比如说病人有没有病毒血症？是不是多微生物血流感染？是否有免疫低下等临床情况，同时抗生素使用的影响、采血体积、送检和培养的时间方法、培养瓶吸附抗生素能力等，这些都是可以去沟通的点。
只采集单瓶或者一套血培养阳性，我们很难判断是感染或者是污染，我们建议结合原发感染灶或者迁徙性感染灶的临床表现、采集后的治疗效果，确定是感染或者污染。
（八）多次血培养结果不同？
血培养阳性，但先后检出细菌不同，建议及时和临床医师沟通并重复采血培养。多次血培养的阳性结果不同，但都有明确临床意义的病原微生物，应高度重视，建议与临床沟通结合病史共同分析结果。血培养阴性，但临床怀疑仍有病原菌感染时，建议重复送检血培养，并采取替代检测方法。
其他问题包括不同部位之间培养结果不一致、血培养结果和临床表现不一致、血培养结果和炎症指标不一致、血培养和分子生物学检查（包括mNGS）的不一致，我们都要结合临床、具体问题具体分析。
王辉教授强调血培养是血流感染诊断的金标准，并向所有参与《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》编写和修改的专家致谢。
五、王一民大夫：分析后会诊的思考
（一）与血培养相关的感染性疾病诊断
与血培养相关的适应症角度（诊断相关）有脓毒症（Sepsis）、血流感染（BSI）、导管相关血流感染（CRBSI），或相关植入物引起的血流感染、脑炎、脑膜炎、肺炎（含免疫缺陷宿主肺炎）、腹腔感染、重症骨髓炎、肾盂肾炎、皮肤软组织感染等。
脓毒症病死率20%-50%，在其诊断流程当中，我们更加关注SOFA评分或者qSOFA评分的流程。其实在早诊断的过程中，微生物的检查、特别是早期血培养的送检是至关重要的。
血流感染（BSI）通常表现在有感染症状且血培养阳性，包括原发性血流感染和继发性血流感染，前者血培养真阳性，且无其他原发部位明确感染的证据；后者强调溯源重要性，包括发病时间、感染治疗窗、相关部位感染（感染源）证据，其血培养病原体同源，大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌等占CA-BSI70%；主要继发于导管相关感染（21%）、医院获得性肺炎（21%）和腹腔内感染（12%），24%没有明确来源。
血管内导管相关血流感染诊断确诊是其临床表现为发热、寒战或低血压等全身表现，外周静脉血培养且导管尖端培养能检出相同种类、相同药敏的致病菌，时间窗通常为留置血管导管期间，或拔除血管导管后48h内，感染部位与其他部位感染无关。
（二）血流感染与临床会诊
1、共识建议- -关于感染会诊
血培养阳性或临床据此诊断血流感染时，建议启动院内抗感染多学科会诊（AMS/ASP），安排感染病学、临床微生物学、临床药学、感染控制学等相关专业共同参与；必要时兼顾儿科、老年科等特殊人群会诊；影像科、病理科等专科会诊。
会诊建议应该包括：感染疾病类型（如血流感染、肺炎、腹腔感染等）、感染灶评估（如局部脓肿或全身性感染）、病原菌致病性和耐药性分析（微生物结果解释）、抗微生物药物选择与疗程（如合适剂量、合适疗程等）、感染控制与预防（如导管感染处理、院内获得性耐药菌等）。
2、共识建议- -关于特殊患者、特殊病原体处理建议
对确诊血流感染的特定患者（如免疫受损、感染源不明、播散性感染、基础性疾病严重等），靶向抗微生物药物治疗之外，考虑综合治疗（如辅助治疗、去除感染灶等），并进行长期随访。
建议对确诊血流感染的特定病原体考虑播散性感染的可能，如念珠菌属、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌等。
感染病学会诊时，建议针对特定病原体特别是金黄色葡萄球菌、多重耐药革兰阴性细菌、念珠菌等，按照院内抗微生物药物管理项目，对临床病例进行综合处置。
3、共识建议- -关于会诊后反馈
建议无论临床会诊是否考虑致病菌，都需要病程记录血培养阳性结果及对阳性结果的分析及处理措施。微生物方面参考院内危急值报告记录，如：何时出现阳性结果，单瓶/双瓶，镜下涂片，是否处理，临床诊断，处理后患者变化。
临床方面参考院内感染病会诊记录建议无论临床会诊是否考虑致病菌，都需要结合患者临床表现、宿主特征、影像学表现等考虑其他病原菌感染建议，以及进一步处置。包括记录感染部位、感染病原、耐药风险、完善其他检查（实验室检查和影像学）、清除感染灶、随访血培养。
最后，王一民大夫做了总结：对于血流感染、脓毒症等疾病，血培养十分重要，希望能有更好的临床--微生物--药学沟通，提高血培养结果的“临床解读”效果。血培养会诊应包括以下几点：多学科参与、标准的会诊格式、关注特殊病原体、指导治疗着重溯源和抗菌药物疗程指导、血培养会诊结果的及时记录。
授课后，张文宏教授、王成彬教授与嘉宾吕媛教授、胡继红教授、许建成教授进行了精彩的总结和讨论，期待以此次会议和共识发布为契机，未来以血培养为核心、启动一个多学科的精准诊疗路径。
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