重症哮喘大发作如何抢救？这 4 点绝不能忽略！

3 月 23 日，上海一护士因哮喘急性发作离世，令人惋惜。整个事情的经过我们并不完全清楚，不便发表评论，本文重点复习哮喘危重症的早期识别与救治要点，从而防治与减少哮喘相关死亡。

危重症哮喘的高危因素

值得注意的是，重度哮喘发作亦可见于轻度或控制良好的哮喘患者。因此识别具有哮喘相关死亡高危因素非常重要，这些患者出现急性发作时应当尽早至医院就诊。高危患者包括:

1. 曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史；

2. 在过去 1 年中因为哮喘发作而住院或急诊；

3. 正在使用或最近刚停用口服激素；

4. 目前未使用吸入激素（ICS）；

5. 过分依赖短效 β2 受体激动剂（SABA），特别是每月使用沙丁胺醇 (或等效药物) 超过 1 支；

6. 有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；

7. 用药依从性差；

8. 有食物过敏史。

危重症哮喘的早期识别

哮喘根据临床表现，主要分为急性发作期与慢性持续期。

哮喘发作的程度轻重不一，病情发展的速度也有不同，可以在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗 ^[1]。危重症哮喘的早期识别其本质就是分级评估（表 1）。

表 1  哮喘急性发作时病情严重程度的分级

（注：只要符合某一严重程度的指标 ≥ 4 项，即可提示为该级别的急性发作）

哮喘危重度急性发作表现为静息时气促明显、端坐呼吸、不能讲话、神志改变（嗜睡或意识模糊）、大汗淋漓、胸腹矛盾呼吸、沉默胸（严重哮喘发作但无哮喘音）伴呼吸衰竭（血气分析表现为低氧和或二氧化碳潴留，脉氧＜ 90%）与酸中毒（pH 降低）。

濒于致死性哮喘（NFA）

前面提及危重症哮喘的 8 条高危因素中，其中第一条：「曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史」，2020 年中国哮喘诊治指南全文有两处提及濒于致死性哮喘。

濒于致死性哮喘（near fatal asthma，NFA）的定义为严重哮喘急性发作至少符合以下一项：

（1)  呼吸暂停；

（2)  需要机械通气；

（3)  高碳酸血症 PaCO₂ > 50 mmHg 或呼吸性酸中毒 pH < 7.30。

如患者死亡则为致死性哮喘（fatal asthma）^[2]。对比发现可以认为 NFA 基本等同于急性危重型哮喘。

NFA 可分为速发型（rapid onset asthma, ROA）与迟发型（slow onset asthma, SOA）。ROA 定义为患者先前比较稳定而在 2 小时内发展为重症。以 2 小时作为 cut-off 值，是因为研究发现速发型与迟发型涉及不同的病理机制，其临床特征也有明显不同 ^[2]（表 2）。

表 2  速发型与迟发型致死性哮喘的不同特征 ^[3]

危重症哮喘的抢救

处理原则：迅速缓解支气管痉挛和控制呼吸道炎症，纠正低氧血症和呼吸衰竭，及时发现和处理并发症。

治疗措施主要包括 ：支气管扩张剂和全身激素应用、氧疗（需将动脉血氧饱和度维持在 93% 以上）和呼吸支持治疗等。

药物治疗 ^[4]：

（1）支气管扩张剂：联合吸入 SABA 和短效抗胆碱能药物（SAMA），如沙丁胺醇 2.5 mg 异丙托溴铵 0.5 mg，每 4 ~ 6 小时 1 次。静脉及皮下注射 β 肾上腺受体激动剂适用于机械通气的患者或极危重情况，如肾上腺素 1：1000（1 mg/mL），0.3 ~ 0.5 mg 皮下注射或 1 mg 加入 500 ml 葡萄糖液中静滴。过敏性哮喘可给予肌注 ^[5]，亦可使用异丙肾上腺素 1 ~ 2 mg 加入 500 ml 葡萄糖液中静滴，心律失常、心绞痛、高血压等慎用。

（2）激素：可用甲泼尼龙 40 ~ 80 mg/d，也可选用氢化可的松 10 mg/kd/d，疗程一般为 5 ~ 7 天。部分极重症患者可能需要甲泼尼龙 160 ~ 320 mg/d。

（3）抗菌药物：可给予抗菌药物，选择依据病情、个体情况及痰培养药物结果而定。

氧疗：对有低氧血症（氧饱和度 ＜ 90%）和呼吸困难的患者给予控制性氧疗，目标氧饱和度维持在 93 ~ 95%。

机械通气治疗：经上述药物治疗仍未改善或继续恶化，应及时机械通气呼吸支持治疗。指征为重度低氧血症和/或 CO₂ 潴留，呼吸性酸中毒时 pH < 7.20 ~ 7.25 或严重代谢性酸中毒，意识障碍，呼吸肌疲劳，自主呼吸微弱甚至停止等。部分患者可使用经鼻高流量氧疗、经鼻面罩无创通气治疗，若无效则应尽早气管插管机械通气治疗 ^[5]，

初始呼吸机参数设置 ^[6]：

1. 上机氧流量 100%，然后根据目标氧饱和度 94% 滴定；

2. 潮气量 5 ~ 6 mL/kg

3. 通气频率 6 ~ 8 次/分

4. 长呼气时间（吸呼比 ＞ 1:2）

5. PEEP ≥ 5 cmH₂O

6. 呼气峰压 ＜ 40 cmH₂O

7. 目标平台压 ＜ 20 cmH₂O

8. 确保充分湿化

纠正水电解质酸碱平衡紊乱：纠正脱水、湿化气道、防止粘液痰栓形成。每日输液量 2500 ~ 4000 mL，每日尿量 ＞ 1000 mL。可气管镜吸痰。当呼酸 pH ＜7.20 时可补碱，达到 7.30 即可。

总结

1.  危重症哮喘 / 濒于致死性哮喘非常凶险，严重者可在数分钟内死亡，需要早期识别并及时抢救；

2.  哮喘危重度急性发作表现为静息时气促明显，神志改变，沉默胸伴呼吸衰竭与酸中毒等；

3.  治疗措施包括支扩剂和全身激素应用、氧疗和机械通气治疗等；

4.  强调哮喘规范化、个体化用药，增加患者依从性。

排版：美超

投稿：[e-mail]

参考文献

[1] Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention: update 2021[EB/OL]. [2021-04-26]. http://www.ginaasthma.org/.[M].

[2] PLAZA V, SERRANO J, PICADO C, 等. Frequency and clinical characteristics of rapid-onset fatal and near-fatal asthma[J/OL]. The European Respiratory Journal, 2002, 19(5): 846-852. https://doi.org/10.1183/09031936.02.00241502.

[3] SERRANO-PARIENTE J, PLAZA V. Near-fatal asthma: a heterogeneous clinical entity[J/OL]. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 2017, 17(1): 28-35. https://doi.org/10.1097/ACI.0000000000000333.

[4] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组; 中国哮喘联盟; ASTHMA GROUP OF CHINESE THORACIC SOCIETY; CHINA ASTHMA ALLIANCE. 支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识 [J/OL]. The Chinese experts』consensus on the evaluation and management of asthma exacerbation, 2018, 57(1): 4-14. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2018.01.002.

[5] 中国支气管哮喘防治指南（2020 年版）.pdf[M].

[6] D』AMATO G, VITALE C, LANZA M, 等. Near fatal asthma: treatment and prevention[J]. European Annals of Allergy and Clinical Immunology, 2016, 48(4): 116-122.