俯卧刷牙也会猝死？肺栓塞如何规范治疗才能避免悲剧？
* 后续楼主在评论区补充的信息：患者体重约 90 斤，入院时收缩压 100 ~ 200 mmHg，肌钙蛋白 T 0.05（正常 0.04 以下）。如果你的科室进行死亡病例讨论：积极治疗的情况下为什么患者仍然会猝死？你能考虑到几个原因？肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统的疾病总称，包括肺血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞综合征、肺瘤栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，其中 PTE 是肺栓塞中最常见类型。本病例患者，近期手术，卧床，下肢深静脉血栓形成，考虑为肺血栓栓塞可能性大，其治疗方式包括抗凝治疗、溶栓治疗、肺动脉血栓摘除术、放置腔静脉滤器等。在治疗急性肺栓塞之前，首先要对肺栓塞进行危险分层，危险分层与患者预后和治疗方法选择密切相关 [1]；另外需进一步评估肺栓塞严重程度。* 影像学右室功能不全：心脏超声提示：右室扩大；右室/左室直径 ＞ 0.9；三尖瓣环平面收缩偏移 ≤ 15 mm。CT肺动脉造影（CTPA）右室/左室直径＞1.0。
* 心肌损伤指标指：肌钙蛋白升高（TNI ＞ 0.04 ng/mL，TNT ＞ 0.1 ng/mL，高于正常值上限，阈值取决于测量方法）和/或脑钠肽升高（NT-BNP ＞ 500 pg/mL）。PESI（肺栓塞严重程度评分）和 sPESI 评分（简化版）* PESI 评分：Ⅰ级 ≤ 65 分；Ⅱ 级 66 ~ 85 分；Ⅲ 级 86 ~ 105 分；Ⅳ 级 106 ~ 125 分；Ⅴ 级 ＞125 分。* sPESI 简化版： 0 分：30 d 内死亡风险 1%；≥ 1 分：30 d 内死亡风险 10.9%。
结合本病例，患者考虑肺栓塞，虽双侧肺动脉及主干均有累积，但入院无低血压，且尚可自行床上俯卧位刷牙，根据现有的相关化验检查结果以及查体，诊断休克证据不充分。因资料有限，缺少心脏超声报告，无法对右心室功能进行评估，但我们可从其临床症状及查体进行推测。因右心功能不全时可表现为恶心、呕吐、腹胀，查体可有颈静脉怒张、下肢水肿。虽本病例患者无下肢水肿，但入院主诉有恶心呕吐，考虑右心功能不良可能。双下肢无水肿表现，考虑可能与患者长期卧床未直立行走或未长时间站立有关。或许该病历患者存在肢体低垂部位水肿，则需要详细查体。另外从提供资料分析该病历患者肌钙蛋白 T 高于正常值上限。故该病历患者存在右室功能不良、心脏标志物升高，故考虑危险分层为：中高危组，可给予抗凝治疗，但需密切监测，病情恶化需考虑补救性再灌注（根据急性肺栓塞分层管理策略，见下图）。注：APE 急性肺栓塞；TTE 经胸超声心动图；CTPA CT肺动脉造影；RVD 右心功能不全抗凝治疗主要由肝素、低分子肝素和华法林，抗血小板药物的抗凝作用不能满足 PTE 或 DVT 的抗凝要求。对上述抗凝药物进行总结如下：
* 普通肝素的推荐用法：予 3000 ~ 5000 IU 或 80 IU/Kg 静注，继以 18 IU/Kg/h 持续静滴。在开始治疗后的 24 小时内每 4 ~ 6 小时测定 APTT，根据 APTT 调整剂量，尽快使 APTT 达到并维持于正常值的 1.5 ~ 2.5 倍。达到稳定治疗水平后，改为每天测定 APTT 一次。肝素亦可皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量 3000 ~ 5000IU，然后按 250 IU/Kg 剂量每 12 小时皮下注射一次。调整注射剂量，使注射后 6 ~ 8 小时的 APTT 达到治疗水平。** 华法林: 在肝素开始应用后的 24 小时内加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为 3.0 ~ 5.0 mg。由于华法林需要数天才能够发挥全部作用，因此肝素需要至少重叠 4 ~ 5 天，当连续 2 天测定的国际标准化比率（INR）达到 2.5（2.0 ~ 3.0）时，或 PT 延长至正常值的 1.5 ~ 2.5 倍时可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。应根据 INR 或 PT 调解华法林的剂量。因溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，减少严重 PTE 患者的病死率和复发率。本病例患者，因提供的相关数据资料有限，初入院时是否可溶栓治疗有待商榷，但后续患者出现血压、指脉氧下降，最终呼吸心跳骤停，考虑栓子脱落引起急性肺栓塞可能性大，此时是符合溶栓再灌注治疗指征（注意：溶栓时间窗为 14 天，且除外相关禁忌症），但从临床相关案例显示发生急性大面积肺栓塞，血流动力学不稳定时，抢救成功概率低。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）在临床诊疗过程中非常常见，是由于各种病因（如下表 1 和表 2[2]）导致深静脉血栓的形成，好发于下肢，其次是上肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PTE），根据发病时间，DVT 分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病 14 天以内；亚急性期是指发病 15 ~ 30 天；发病 30 天以后进入慢性期。下肢深静脉血栓特别是股静脉、髂静脉血栓，在急性期有脱落致死性的风险。对这部分患者，一般认为需要卧床 7 到 10 天，让血栓跟血管壁粘连固定，血栓不会再脱落的时候，再下地活动。最新循征学证据发现，通过规范足量地抗凝治疗，可使血栓脱落风险大大减小，可以早期下地活动，但是一定要有密切的监测，要频繁地监测 D-二聚体指标，监测彩超的血量范围变化，只有在频繁地监测下，才可以考虑停止卧床制动。如果说达不到这种密切监测的话，推荐患者要卧床制动 7 到 10 天并给予充分抗凝。本病例患者左侧股总、腘静脉血栓形成，考虑为急性期可能，入院低分子肝素抗凝治疗疗程可能不足（因提供的相关数据资料有限），考虑床上俯卧刷牙，活动幅度较大，下肢深静脉栓子脱落诱发急性肺栓塞可能性大，急性肺栓塞导致肺循环阻力增大，右心室负荷突然增加，引起梗阻性休克而猝死。下腔静脉滤器可防止深静脉大块血栓脱落，预防和减少 PE 的发生，由于滤器长期植入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症，为减少这些远期并发症，对多数 DVT 患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器。但对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生 PE 者，建议置入下腔静脉滤器，建议首选可回收或临时滤器，待发生 PE 的风险过后取出滤器。2. 下肢近端静脉血栓，抗凝治疗禁忌或有出血并发症，而经充分抗凝而反复发生 PTE；3. 急性 DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；4. 具有 PE 高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术；本病例患者左侧股总静脉血栓形成，事后分析，虽然滤器置入存在相关不良反应，但本病例患者考虑尽早行下肢置入滤器置入或许收益更大。临床工作中合并 VTE 肺栓塞患者不能简单予以抗凝治疗，需系统详细分析病情，进行肺栓塞的危险分层，予以个体治疗方案，做好右心功能评估，关注有无下肢静脉血栓形成并再次脱落的可能。下腔静脉滤器有效应用可使肺拴塞发生率显著降低。严格把握抗凝与溶栓指征，遵循指南治疗是一方面，更重要的是实时监测患者的病情变化积极应对。这个案例患者只是俯卧位刷牙却依然出现猝死，十分遗憾，可见对肺栓塞患者做好宣教的必要性，根据指南推荐意见，合并近端 DVT 的肺栓塞患者要在充分抗凝的基础上才可以活动。以上为个人相关理解和总结，欢迎大家进一步讨论，给出批评和指征。
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