早看晚看云泥之差
那天是周一，一个70 岁的老人过来看诊，诉说自己“大便发黑一周。” ，还有腹痛，无腹胀、恶心。门诊医生给他做了体格检查，发现有贫血貌，门诊行血常规检查，结果血红蛋白 69g/L，大便潜血阳性，这提示贫血和上消化道出血，于是建议患者行胃镜检查，约在了周二。
周二一早，老人来到了胃镜室，我查看了患者的各项检查结果，又简单询问了一下病史，我在思考，他会是什么病呢？我曾经在河南省人民医院消化内科进修学习，师从梁宝松教授，他要求我们每次看诊，必须按照临床思路进行，所以，我还是按照梁宝松老师总结的消化道出血诊断套路先分析分析：1. 出血是真是假？需要排除食物，药物对粪便颜色的影响，还需要排除咯血等疾病，也需要有贫血或者血容量不足的证据支撑，该患者的出血毋庸置疑，有黑便，大便潜血阳性，还有贫血； 2.根据颜色判断出血部位，大便黑色提示上消化道出血，鲜红色考虑下消化道出血，暗红色考虑中消化道出血；3.根据部位选择检查，上消化道优先选择胃镜检查，下消化道优先选择结肠镜检查，中消化道可以选择，胶囊内镜（微型照相机），小肠镜，钡餐造影和血管造影检查！按照这个思路分析，病变应该在上消化道。当然这个患者还可以按照梁老师总结贫血的套路再推理一下：老爷们的贫血必有妖孽！需要考虑：1.造血原料不足，包括没钱吃饭，咽不下去或者是消化吸收障碍；2.失血，包括显性失血，呕血、咯血、便血、尿血、阴道出血等，可以遵循出血的指向去查找病因，如果没有显性出血，需要考虑隐性失血，中老年人优先考虑恶性肿瘤，需要按照胃肠道、肝胆胰脾肾、输尿管膀胱前列腺、女性的子宫附件，以及肺部检查，如果没有恶性肿瘤，需要警惕感染性消耗性疾病，农民还需要警惕钩虫病；3.排除了1和2，需要注意是否有造血机能障碍，包括各种贫血、白血病、淋巴结和骨髓瘤。综上所述，这位老人高度怀疑上消化道肿瘤可能！
由于老人贫血较重，不符合麻醉的要求，无法行无痛胃镜检查，可老人的病情也不能再耽误了，为了尽快给病人明确诊断，与老人简单了沟通后决定进行普通胃镜检查，当镜子进入胃腔的一瞬间，我便看到了他出血、贫血的元凶，只见贲门下上段后壁及部分胃底见一不规则新生物，表面充血、糜烂，覆污苔及陈旧性出血，顺利的检查完胃镜并留取了标本送病理，便结束了检查。
虽然一点也不意外这个结果，可内心还是为这个患者惋惜，据老人诉说，出现黑便之前，曾因为上腹部疼痛在当地卫生所按“胃炎“治疗了很长时间了，都只是对症开一点药物口服，也没有建议他到医院做进一步的检查！今天的老人的病理结果出来了---低分化性癌，符合印戒细胞癌！
本周，我本人已经发现了胃癌两例，两例均为出现黑便而行胃镜检查。一例是上述 70 岁老人； 另一例为 65 岁老人，也是胃体
上段后壁这个位置，见一 大小约 3.5×3.5CM Ⅱa+Ⅱc （火山口样）病变，表面充血、糜烂，覆少量白苔，质脆，触之易出血，很遗憾这个患者病理结果提示这个癌组织已浸润超过黏膜肌层，也是进展期胃癌！
假如这些患者如果提前一两年行胃镜检查，就有可能发现萎缩性胃炎等癌前病变，如果发现是高级别上皮内瘤变或部分癌变，病变局限在胃内粘膜层或者粘膜下层，就有可能通过胃镜微创手术给患者彻底治愈，可是，这两例进展期胃癌，就算是做了外科大手术，也很难有治愈的机会，剩下来的只是生存期多长时间了！
最后我想提醒大家，早期的食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌，都不会有任何症状，只能通过体检胃肠镜查到，而有症状而查到的癌大多数都是中晚期！而早期和进展期癌症的预后，那可真是云泥之别！因此特别提醒，就算是没有任何不舒服，50岁左右，做个胃肠镜，有胃肠道癌症家族史的人，需要比这个年龄提前10年，或者家人患病年龄提前10年检查，太重要了！平顶山第五人民医院消化内科 焦旭峰