每个人都会犯错误，每个人都要从错误中学习，但最好是别人犯的错。
单开门椎板成形术是治疗多节段颈椎病、颈椎OPLL的常用术式。该术式手术操作相对简单，但是盲目开展手术亦会导致严重后果。本文先介绍一例失败CASE，再结合书籍、文献和个人经验，对单开门手术技术做一简述。
该患者在其他医院接受单开门椎板成形术（C4-7）。下图是术后一段时间后复查的颈部CTA资料。
通过上面四张影像可见：（1）开门侧开槽位置偏外。C4、5、6开门位置严重偏外，同时切割太深了，冲着椎动脉去了，非常危险；C7位置略偏外，也是切割太深了，易导致椎管内出血和硬膜撕裂。据说患者术中大量出血，术后脑梗，神经症状加重。（2）门轴断裂。C5、C6门轴折断，C5椎板陷入椎管。（3）使用动力工具不熟练。超声骨刀、磨钻等动力工具能够简化手术，提高效率，但是不当的使用动力工具会带来巨大的问题。对局部解剖的理解，对器械位置、深度和角度的把握，对动力系统细微反馈的感知，都很重要。对于存在明显颈椎不稳、颈部轴性疼痛、单纯神经根症状为主诉的患者，不建议行单开门椎板成形术。颈椎前曲存在的患者最佳、颈椎变直的患者大多亦可取得良好效果。
患者清醒时观察可耐受的后仰程度，插管时避免过度后仰。术中平均动脉压（MAP）>80 mmHg,避免低灌注损伤发生，既往高血压患者MAP需要更高。
合适的体位对于手术操作非常重要。Mayfield头架固定是首选，可以更好的控制颈部屈伸。头部可完全备皮，亦可部分备皮。腹部悬空、头部抬高、颈背部水平、下巴微收起，这一体位可减少术区出血，尽可能展开椎板，减少椎板重叠。如下图所示。
锐性切开皮肤，电刀沿中线进入筋膜水平。注意触摸棘突以确保在中线切开。中线是几乎无血管的，浅层暴露时肌肉出血提示未沿中线打开。暴露至棘突后采用骨膜下剥离至侧块。尽可能多保留C2和C7或T1棘突的肌肉附着。 通常建议症状较重一侧作为开门侧。对于存在神经根症状的患者，有根性症状侧作为开门侧，便于椎间孔切开。 一般在椎板和侧块交界处开槽，即“V点”。门轴侧直接选在V点，开门幅度和牢靠程度均好；开门侧可选在V点，亦可稍向内侧挪一点。太偏外导致进入侧块不易打开，甚至伤及椎动脉；太偏内导致椎管扩大不足，甚至伤及脊髓。 在椎板侧块移形处的弧面开槽时，不要垂直地面使用磨钻或超声骨刀。如果垂直使用超声骨刀，那开门处就需要往内侧挪。开槽的位置和角度在一定范围内是联动的，这就像胸腰椎弓根螺钉进针点和内倾角的关系类似。初学者可在术前观察各个椎板的轴位CT，评估厚度，有助于确定深度、角度。颈椎椎板厚度从厚到薄依次为：C2>C7>C3>C6>C4>C5,即273645，上面一个下面一个，便于记忆。 做好开门侧和门轴后，椎板是可以轻微活动的，即“Spring test”。建议将头、尾端的黄韧带打开再开门，可以更从容的开门。开门时可掰动棘突实现，亦可用配套器械的钳子夹住椎板实现。这个过程要注意避免椎板突然回弹压迫脊髓。开门时可能会静脉出血。通过双极电凝或止血明胶处理。椎板成形完成后出血往往会明显减少。 固定的方式有钛板、丝线、铆钉、骨块等。推荐钛板固定，即刻稳定性较好，开门维持较好，可放心不带颈托早期功能锻炼。椎板打开距离和椎管前后径扩大存在比值，约为10:4，即单开门钛板为10mm，前后径增加约4mm。 单开门技术大多用于下颈椎。累计上颈椎的OPLL，有时也会需要对枢椎进行单开门。枢椎椎板较厚，开门难度较大，但本质和下颈椎单开门相同：1）去除部分棘突；2）切除少量头端椎板；3）开门侧超声骨刀切透；4）门轴侧超声骨刀V型开槽，边开槽边Spring test。 下面是笔者近期完成的C-OPLL病例，进行了C1后弓部分切除+C2-7单开门。 总之，单开门椎板成型术是一种安全有效的手术方式。以下几点会有助于取得满意的结果：（a）保持敬畏之心，对每个患者、对每次手术。（b）注意开门和门轴的位置、方向和深度；（c）充分开门，牢靠固定；（d）尽量减少肌肉剥离，尽早功能锻炼。
参考文献：
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2.Shigematsu H,Koizumi M,Matsumori H,Iwata E,Kura T,Okuda A,Ueda Y,Tanaka Y.Revision surgery after cervical laminoplasty:report of five cases and literature review.Spine J.2015 Jun 1;15(6):e7-13.doi:10.1016/j.spinee.2013.11.048.Epub 2013 Dec 10.PMID:24333456.
3.脊柱应用解剖图谱姜建元著
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