甲状腺精细化包膜解剖的5大要点

导读

近几十年，甲状腺外科技术发展日趋成熟，手术技术的主要改变已从“外侧解剖”到“包膜解剖”，最后成熟于甲状腺外科的核心技术，即“精细化包膜解剖技术”，这是现代甲状腺外科技术的一个巨大革新。

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甲状腺手术切口的解剖特点

切口部位为颈前外侧部(固有颈部)，皮下组织及颈阔肌(亦称颈浅筋膜)，在舌骨下方中线附近和肩胛舌骨肌、斜方肌三角区的颈浅筋膜中不含此肌，故向上游离颈阔肌皮瓣达甲状软骨水平即可。颈前静脉位于皮下组织层，无瓣膜，沿中线两侧下行进入胸骨上间隙内，切口需横断舌骨下肌群时必切断此静脉。左右颈前静脉在胸骨上间隙内有一横行的吻合支称为颈静脉弓，颈正中切口过低时易导致此血管弓损伤。

颈部筋膜由致密结缔组织组成，包绕颈部肌肉、神经、血管和一些器官，在筋膜之间形成许多潜在间隙。充填于颈部各器官之间的结缔组织统称为深筋膜。颈部深筋膜由浅至深依次分三层：颈深筋膜浅层又称为封套筋膜、颈深筋膜中层又称为内脏筋膜、颈深筋膜深层又称为椎前筋膜。

颈深筋膜浅层在斜方肌、胸锁乳突肌处分成两层并分别包绕这两块肌肉，在胸锁乳突肌前缘再融合成一层。在舌骨下方又分为深浅两叶，深叶包绕舌下肌群形成舌骨下肌群筋膜鞘，该筋膜鞘在两侧包绕胸锁乳突肌后在其前缘又融成层，与颈深筋膜浅层相连。颈深筋膜中层即内脏筋膜又分壁、脏两层。脏层筋膜包绕咽、喉、食管、气管、甲状腺和甲状旁腺，形成甲状腺假被膜、甲状腺外側韧带、悬韧带。壁层筋膜向外包绕形成颈动脉鞘。壁层位于颈深筋膜浅层的深面，与舌骨下肌群各肌的肌纤维鞘相贴(图1)。

• 颈白线  

由两侧颈深筋膜浅层、颈深筋膜中层在中线处愈合构成。颈白线一般宽2~3mm，血管较少，切开分离后即可达颈部内脏前间隙(气管前间隙)，显露出甲状腺。

• 甲状腺外侧间隙  

位于甲状腺侧叶与动脉鞘之间(即内脏筋膜壁、脏两层间)，横过此间隙的主要结构是甲状腺中静脉与甲状腺下动脉。

• 胸锁乳突肌内侧筋膜间隙  

颈深筋膜浅层深叶包绕舌骨下肌群形成的筋膜鞘在两侧与包绕胸锁乳突肌的颈深筋膜浅层相连处为胸锁乳突肌内侧筋膜间隙。其深面为与之相贴的内脏筋膜壁层，切开后即可直接显露甲状腺外侧间隙的疏松结缔组织。

甲状腺包膜的解剖特点

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甲状腺由两层纤维性被膜包裹：内层为真被膜亦称固有包膜；外层为假被膜亦称为外科包膜。两层被膜之间为疏松结缔组织，内含有甲状旁腺、甲状腺血管分支、神经和淋巴。喉上神经外支和喉返神经均在假被膜外走行。因此，剥离甲状腺在两层被膜之间进行，在真被膜上结扎切断小血管分支，将结扎血管、疏松结缔组织连同假被膜一并推离甲状腺，就不会误切甲状旁腺或损伤喉返神经。

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甲状腺的血液供应及淋巴回流

甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支，分别进入腺体的前、背面。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。甲状腺上、下动脉之间及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合，故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。

甲状腺实质内的静脉丛汇流成上、中、下3支静脉干。

• 甲状腺上静脉  

自腺体上端发出，经过甲状腺上方和侧面越过肩胛舌骨肌和颈总动脉,注入颈内静脉或甲状腺上静脉与甲状腺上动脉有伴行的部分。

• 甲状腺中静脉  

位于腺体侧面的中下1/3交界处，跨过颈总动脉的前面注入颈内静脉，无伴行的动脉。在甲状腺手术中分离腺体侧面时应注意避免撕裂此静脉。静脉损伤后，不但出血难于制止，而且有空气进入颈内静脉的危险。

• 甲状腺下静脉  

起于甲状腺下缘，由峡部发出，经气管前面汇入头臂静脉。在两侧的甲状腺下静脉之间，有丰富的吻合支在气管前面形成静脉丛(图2)。

甲状腺的淋巴回流路径是经峡部上缘的淋巴管，汇入环甲膜前的喉前淋巴结，经腺体侧叶上极的淋巴管沿甲状腺上动、静脉汇入颈总动脉分叉处的颈深淋巴结。甲状腺的淋巴管向下汇入气管前淋巴结和沿喉返神经的小淋巴结群。

喉返神经的解剖特点

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喉返神经来源于迷走神经，右喉返神经在迷走神经干经右锁骨下动脉前方发出后，由下方返绕上行，返回颈部；左侧喉返神经发出点稍低，在左迷走神经干跨过主动脉弓前方时发出，继而返绕主动脉弓下后方上行，返回颈部(图3)，但其走行变异较大，主要表现为以下4个方面。

第一，从迷走神经干分出的部位就有不少变异，有的喉返神经分出部位很高，且不返绕主动脉弓或锁骨下动脉上行，而由颈段迷走神经直接分出进喉，称喉不返神经，这种变异多发生在右侧，如对此认识不足，很容易造成损伤。喉不返神经的发生率非常低，右侧发生率0.32%~0.63%，左侧发生率<0.07%。文献报道的喉不返神经患者有100例左右，其中只有6例发生在左侧，绝大多数发生在右侧，主要与喉返神经的胚胎发生有关。喉不返神经的发生与胚胎期第6对弓动脉发育密切相关。胚胎期心脏下降时，双侧喉返神经绕第6对弓动脉下方上行人喉。在左侧，喉不返神经只有在胚胎期动脉导管消失或右位主动脉弓时发生，而动脉导管消失的患儿是不可能存活的，所以左侧喉不返神经的报道较少，且均伴有内脏的转位。在右侧，神经可以直接发自迷走神经干颈段，不伴锁骨下动脉的返行过程入喉，即形成喉不返神经。

第二，喉返神经与甲状腺下动脉的关系复杂多变，大致可分为以下几种类型：

1. 神经位于动脉浅面。

2. 神经位于动脉深面。

3. 神经位于动脉分叉之间

4. 神经与动脉干不交叉而平行走行。

当喉返神经为后两种类型时，术中甲状腺被牵拉时，神经也跟着移动，若在甲状腺假包膜进行分离，很容易造成喉返神经的损伤，这是术中损伤喉返神经的主要原因之一。

第三，喉返神经入喉处即甲状软骨下角下方8~12mm处，位置相对恒定，但该处位置较深，且人喉前有30%分为前后两支，后支较细，组成Galen吻合，前支较粗大，为运动神经，支配内收及外展肌，如果辨认有误，易造成喉返神经的损伤。

第四，喉返神经在甲状腺后面的行径也不固定，有的不是紧贴气管食管沟上行，而紧贴甲状腺背面包膜上行。

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甲状旁腺的解剖特点

甲状旁腺大小如黄豆，其位置、大小均可有变化，数目一般2~8个，通常是上、下各对。大多数甲状旁腺位于甲状腺腺叶后缘处，在甲状腺假被膜与固有包膜之间，也有少部分甲状旁腺嵌入甲状腺腺叶后缘不规则的浅沟中。甲状旁腺90%~95%的血供来源于甲状腺下动脉。据国内外学者报道，甲状腺术后低钙血症的发生率为0.6%~5.4%，主要原因为甲状旁腺血供障碍、损伤或者被误切。