急诊腹股沟疝的诊断与治疗分析

作者：陈昕,杨恒颖,徐露,胡优,秦磊,毛忠琦,周晓俊

文章来源：中华消化外科杂志, 2021, 20(7)

讨  论

急诊腹股沟疝是外科常见急诊疾病，可发生在各个年龄段，多见于>65岁的老年人。腹股沟疝发生与病人腹壁强度下降、胶原蛋白代谢紊乱基础上伴发引起腹内压增高疾病有关。病人常因未及时手术治疗，嵌顿及绞窄风险大，手术病死率高。Malik等报道的61例急诊腹股沟疝病人中，手术死亡6例（合并基础疾病且均行肠切除术）。本研究中病人合并症多、老年病人比例高，这与上述研究结果相似。但本研究中仅1例病人因疝嵌顿时间过长、肠穿孔引起感染性休克死亡，手术病死率低于上述研究。

急诊腹股沟疝嵌顿时间短，无明显绞窄，可先行手法复位。本研究中44.9%（106/236）病人手法复位成功，低于李绍杰等报道的55.4%手法复位成功率。笔者总结原因：（1）部分病人就诊时间较晚。（2）疝内容物嵌顿时间过长。（3）初诊医师对急诊腹股沟疝判断不足，缺乏熟练回纳技巧。（4）回纳时病人因疼痛导致腹肌紧张，缺少合适止痛药物，肠管没有达到相对位移。

急诊腹股沟疝成功手法复位后，病人常需留院观察>6 h，观察指标包括（1）症状：发热、腹痛、肠梗阻等是否缓解。（2）体征：压痛减轻，未出现反跳痛、肌紧张，腹股沟区压痛及包块消失。（3）辅助检查：血常规、C反应蛋白好转，CT和B超检查示腹股沟区肿块消失，腹腔积液、肠梗阻好转。本研究中2例病人手法复位成功后小肠穿孔。这提示非直视操作以及医师对嵌顿内容物的主观判断存在不确定性，手法复位后需留院密切观察。

笔者认为：病人存在手法复位适应证时，应积极手法复位，手法复位后应限期手术从而避免发生再次嵌顿或绞窄。手法复位后行择期手术更从容，可完成补片修补的确定性手术，急诊手术中可能存在因局部感染而不能置入补片，从而减少疝复发风险。手法复位成功病人中无股疝、闭孔疝，因此，治疗前如怀疑此类型疝病人，不建议手法复位，应直接行手术治疗。

无手法复位适应证或手法复位失败病人，尽早手术治疗。手术原则为尽快解决疝内容物嵌顿状态，确认其是否发生坏死。手术方式要根据病人情况个体化选择，以安全为前提，兼顾根治性。《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》不推荐急诊腹股沟疝手术使用材料。2013年欧洲疝学会制订成人腹股沟疝指南推荐急诊嵌顿疝行传统缝合修补术和疝囊高位结扎术。传统缝合修补术中Bassini手术是最常用的手术方式，但传统张力性修补术后疝复发率及再手术率较高。本研究结果显示：急诊腹股沟疝病人非补片修补术后复发6例，补片修补术后仅1例复发。

《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》建议：术中细菌污染，不推荐使用材料修补。疝修补术置入补片与否主要取决于放置区域局部污染程度及疝内容物活力。本研究中使用补片材料修补的病人达60.5%（75/124）。已有的研究结果显示：急诊腹股沟疝术中放置补片安全可行，补片修补术与传统组织修补术比较，前者住院时间短，疝复发率低。本研究中仅1例病人发生迟发性补片感染。其研究结果与文献相似。急诊腹股沟疝术中也可使用生物补片。清洁手术或清洁-污染手术中可使用补片修补，补片材料推荐大网孔单丝编织的聚丙烯补片。笔者认为：大部分急诊腹股沟疝病人疝内容物回纳后术区仍相对清洁，行轻量型大网孔聚丙烯补片修补术安全可行；部分疝内容物坏死时间较长或穿孔污染较重病人，术中不应置入补片。

近年来随着腹腔镜疝修补术的推广，腹腔镜急诊腹股沟疝手术也逐渐被开展。腹腔镜疝修补术的优势为：（1）手术更符合生理，术后疝复发率低。（2）有利于腹腔全面探查，帮助疝内容物回纳、判断其活性，完全解决疝回纳消失引起的决策问题，降低坏死肠管遗漏及误切风险。（3）需行肠切除术或肠造口术病人，可在腹腔镜下或辅助小切口下完成，避免腹股沟切口处操作不便以及可能造成污染，增加补片修补机会。本研究结果显示：急诊腹股沟疝腹腔镜手术与开放手术的手术时间、术中出血量、术后首次肛门通气时间比较，差异均无统计学意义；但腹腔镜手术中置入补片比例更高、术后住院时间更短。这与Sawayama等的报道一致。