作者：张雪梅、张华
所在单位：重庆医科大学附属第一医院
近年来，我国各地剖宫产率居高不下，甚至达到50%以上，一部分为无医学指征的剖宫产。剖宫产可导致一系列的近远期并发症，尤其是在“三孩政策” 开放的当下，降低首次分娩的剖宫产率非常重要。
催引产作为产科基本技术，应用广泛，恰当的催引产可促进阴道分娩。但是，催引产本身也有一定的风险及局限性。在决定终止妊娠之前，必须再次核实预产期和孕周。为了确保母儿安全，避免发生早期足月产的并发症，无医学指征的引产和择期剖宫产术应在孕39周后实施。在39周之前不应进行无医学指征的引产和择期剖宫产。
因此，适时、适式的分娩方式对临床保障母婴安全尤为重要。如何选择催引产时机、方式是我们临床医生不断探讨的事情。自2008年开始，各权威机构纷纷制定催引产指南，用于规范催引产的技术和流程，详见表1。
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催引产时机：
延期妊娠: (41周)；妊娠期高血压疾病；母体合并严重疾病需要提前终止妊娠；胎膜早破；严重胎儿生长受限（FGR）、死胎及胎儿严重畸形；羊水过少、生化或生物物理监测指标提示胎盘功能不良等。
对于妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、瘢痕子宫等并发症和合并症，我国2020年中华医学会围产医学分会发布《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》指南分别给予了终止妊娠时机的上限和下限。但是产科情况复杂，个体孕妇何时终止妊娠应根据临床情况和孕妇意愿决定，定制个体化的治疗方案。
催引产方式：
目前尚无公认的宫颈成熟或不成熟的定义，认为Bishop评分<6分提示宫颈不成熟，需要采取促宫颈成熟措施，如果入院时评估显示宫颈成熟，则开始使用缩宫素引产，而不采取促宫颈成熟措施。
对于宫颈条件不满意的孕妇实施引产前，需促宫颈成熟。
包括两种方法：药物法和机械性方法。目前包括两种药物PGE1（米索前列醇）和PGE2（地诺前列酮）。机械性球囊扩张并发症少，包括双球囊和单球囊，meta分析表明两者相比结局差异无临床意义。操作前应查GBS、白带常规等。GBS定植不是使用机械性宫颈成熟法的禁忌症，但应采取标准的化学预防。低置胎盘为相对禁忌症。
对于子宫颈成熟能破膜产者应尽快人工破膜，破膜后短期观察（30 min）无宫缩或宫缩不规律者，应尽快缩宫素静滴诱发规律宫缩。
meta分析比较了米索前列醇(口服或阴道给药)、地诺前列酮和球囊导管促宫颈成熟，结果表明，综合考虑24小时内阴道分娩失败、宫缩过频伴FHR不良变化及剖宫产的发生率，不能确定哪种方法具有更明确的优势。临床上应该考虑不同方法联用(放置球囊导管，同时使用前列腺素类或缩宫素)，一些研究显示，这些联合方法可以缩短阴道分娩前的时间，未显著影响剖宫产率和不良事件发生率，目前越来越常用。
临床探讨：
01
单胎低危孕妇，39周选择性引产是否可行？
国外权威文献证实对于低危单胎孕妇在妊娠 39 周选择引产是可行的，但缺乏国内的证据，其普适性以及对子代远期预后的未知尚有待进一步临床探讨。因此，对于有选择性引产需求的孕妇，39～41孕周均可选择，其关键在于与孕妇充分沟通，孕妇希望自然临产或是择期催引产，同时明确利弊，包括引产成功率及催引产并发症等问题，决定催引产时机。
02
巨大儿引产时机？
目前所有引产指南都提示巨大儿本身不是引产的指征。2017年及2018年关于引产的昆士兰临床指南中也提到，对于36、37及38孕周时预测胎儿体重超过3500、3700 及3900 g的孕产妇，可在38孕周后考虑采取引产来终止妊娠。结合孕周相对应的估计胎儿体重和腹围有助于临床制定诊疗方案。我国2020年的专家共识将怀疑巨大儿的引产时机定为39～39+6孕周。
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03
瘢痕子宫能否促宫颈成熟和引产？
1
现有证据表明，在有剖宫产史的女性中，采用任何方法引产者的子宫破裂发生率显著高于自然临产者或期待治疗者。
2
既往有剖宫产史或其他子宫大手术史，则禁用前列腺素类药物来促宫颈成熟或引产。
3
对于选择引产的宫颈成熟女性，建议进行人工破膜并给予缩宫素，而非单用缩宫素(Grade 2C)。
4
对于选择引产但宫颈不成熟的女性，使用球囊导管进行机械性促宫颈成熟，然后给予缩宫素并进行人工破膜。
5
建议对妊娠41周仍未分娩的女性进行干预。
6
现有数据不一致，尚不清楚该镇痛法是否会增加子宫破裂的风险。临产时可使用椎管内麻醉来充分缓解疼痛。椎管内镇痛似乎不会降低VBAC的成功率，也不会掩盖子宫破裂的症状和体征。
7
对于中孕期瘢痕子宫合并胎盘前置状态胎盘植入引产的病人，可行双侧子宫动脉栓塞术后引产，同时做好对出血，子宫破裂，胎盘残留，感染等并发症的急救处理。
总的来说，催引产过程中母儿的监测和产程管理非常重要！关注母体的体温、心率、宫缩情况、阴道流血情况、炎症指标等，同时，对于胎儿实时胎心监护、关注羊水、脐血流、胎方位等。做到加强监测，充分沟通，积极处理产程！
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