作者：徐晓川、陈功立、漆洪波
所在单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心
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背景
孕产期甲状腺疾病是影响母儿健康的一类重要疾病，为了配合和落实我国政府部门制定的«孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范»，满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求，2022年7月中华医学会内分泌学分会、中华预防医学会妇女保健分会发布了《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》，是我国首部孕产期全程甲状腺疾病系统管理指南。本文将对该指南部分要点进行解读。
02
孕产期甲状腺疾病现状
甲状腺疾病是孕产期妇女的常见疾病。我国非孕育龄妇女甲状腺功能异常的患病率为17.2%。由于孕期受到人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)、甲状腺素结合球蛋白(thyroxine binding globulin，TBG)等因素的影响，孕产期妇女甲状腺疾病的诊断标准需采用妊娠期特异性TSH和甲状腺素(thyroxine，T4)的参考范围，因此孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。
国内外报告的妊娠妇女甲状腺疾病患病率差别很大，主要原因包括诊断标准不一致、孕期不同、地域不同以及碘营养状态差异等因素。
孕期临床甲状腺功能减退症(甲减)患病率为0.3%~1.0%；亚临床甲减患病率为4.0%~17.8%，甲状腺毒症患病率约1.0%、甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)或甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody，TgAb)阳性率为2.0%~17.0%，甲状腺结节患病率为3.0%~21.0%，产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis，PPT)患病率为1.1%~16.7%。
孕产期甲减最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎，其他原因包括甲状腺手术和131碘治疗等。甲状腺功能亢进(甲亢)的主要原因是Graves病、妊娠一过性甲状腺毒症(gestational transient thyrotoxicosis，GTT)；低甲状腺素血症的危险因素包括碘缺乏、碘过量、铁缺乏和缺铁性贫血。
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孕产期甲状腺疾病相关定义和诊断
01
诊断依据
备孕期和产后甲状腺疾病根据普通人群血清TSH、游离甲状腺素(free thyroxine, FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)参考范围诊断，检测超过正常范围，考虑存在甲状腺疾病的可能。而妊娠期要根据妊娠早、中、晚期特异的血清TSH、FT4、FT3参考范围诊断。甲状腺功能正常是指TSH、FT4、FT3均在正常范围。甲状腺自身抗体阴性是指TPOAb和TgAb均在正常范围。
02
孕产期常见甲状腺疾病的定义和诊断
TPOAb或TgAb阳性的自身免疫甲状腺炎、甲减、甲亢、甲状腺结节和甲状腺癌在备孕期和孕产期的妇女中均比较常见。另外，孕产期特有的、常见的、值得关注的甲状腺功能异常包括TSH正常高值、低甲状腺素血症和妊娠一过性甲状腺毒症。孕产期常见甲状腺疾病的定义和诊断标准详见表1。
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孕产期甲状腺疾病的预防措施
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备孕期
1. 碘营养
食用加碘盐是最有效的补碘方式。如果不吃含碘盐，备孕期每天需要额外补碘 150 µg。补碘形式以碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素）。适当摄入富含碘的海产品，如海带、紫菜、贻贝(淡菜)等。开始补充碘的最佳时间是孕前至少3个月。
由于铁会影响甲状腺过氧化物酶的活性，铁缺乏可增加低甲状腺素血症的发生风险，因此食用含铁丰富且利用率高的食物，同时摄入含维生素较多的蔬菜和水果促进铁吸收。
2．甲状腺疾病筛查、诊断和管理
1
甲状腺疾病的筛查：建议对所有备孕妇女均进行甲状腺疾病筛查，首选血清TSH，如果TSH异常，要进一步检测FT4、FT3、TPOAb、TGAb。如果TSH降低，还需检测TSH受体抗体(TRAb)。筛查结果如有异常，应进行病因及临床严重程度判断和评估，并按转诊和诊治管理流程，适时转诊至内分泌科进行诊断和治疗。备孕期甲状腺疾病筛查、诊断和管理流程详见图1。
2
已确诊甲亢妇女备孕：对已确诊甲亢的妇女建议在甲状腺功能控制至正常并平稳后再怀孕。如果患者甲亢治疗疗程1年以上、ATDs剂量小、TRAb阴性，可以考虑停药备孕。如不能停药者，备孕期建议将甲巯咪唑(methimazole, MMI)替换为丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)，替换的比例为1∶10~20。如果不能耐受PTU, MMI也可以继续应用。如果ATDs治疗，甲亢不能得到很好控制，可以根据患者具体情况选择131碘治疗或手术治疗。131碘治疗后需等待6个月后再怀孕。
3
已确诊甲减妇女备孕：备孕期和妊娠期甲减治疗首选LT4。备孕期需调整LT4剂量，将TSH控制在参考范围下限~2.5 mU/L。
02
孕产期
1．碘营养
对于患有甲状腺疾病的孕妇，如果孕前食用加碘盐，妊娠期应该继续食用加碘盐。自身免疫性甲状腺炎、甲减、甲状腺结节和甲状腺癌患者均可食用富含碘的食物，但是，如果在食用加碘盐的基础上，补充含碘复合维生素，碘化钾的含量不应超过150 μg。对于孕产期甲亢患者，仍然可以食用加碘盐；妊娠早期甲亢没有控制的患者，应适当限制富含碘的食物和含碘复合维生素制剂；甲亢控制良好的患者，补碘建议同自身免疫性甲状腺炎患者。
2．孕产期甲状腺疾病的筛查
所有妇女一旦发现怀孕，无论备孕期甲状腺筛查结果是否异常，均应在妊娠早期进行甲状腺疾病筛查。筛查指标应至少包括血清TSH、FT4、TPOAb。筛查结果如有异常，应对病因及临床严重程度进行判断和评估，并按转诊和诊治管理流程，适时转诊至内分泌科进行诊断和治疗(图2)。
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05
常见甲状腺疾病治疗与监测原则
01
甲亢
包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲亢。
1. 已诊断的甲亢患者：
已确诊的甲亢患者一旦发现怀孕，及时进行临床评估，并立即复查甲状腺功能和TRAb，如FT4正常或接近正常，可以停药。TRAb阴性者多为一过性甲状腺毒症，不建议ATDs治疗。当合并严重的妊娠剧吐时，建议采用支持疗法。如甲亢需要治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物，并告知ATDs导致胎儿畸形的风险。妊娠中晚期如需继续应用ATDs，可以用PTU或MMI。具有手术适应证患者可选择妊娠中期进行手术。
2. 孕产期新确诊的甲亢：
妊娠6~10周是ATDs导致胎儿畸形的危险期，妊娠10周以前，如需治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物。
3. 监测与随访：
监测指标首选血清FT4或总甲状腺素(total thyroxine，TT4)。妊娠早期每1~2周、妊娠中晚期每2~4周检测1次甲状腺功能，指导ATDs的剂量调整。治疗目标为应用最小剂量的ATDs将FT4控制在正常范围上限或轻度高于正常范围上限。
4. 监测TRAb滴度：
如果妊娠早期血清TRAb阴性，孕产期不需要再次检测。如果妊娠早期血清TRAb升高，在妊娠18~22周及妊娠晚期分别监测TRAb水平。妊娠中晚期TRAb高于参考范围上限3倍的妇女，需要监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况，同时在产后应密切监测新生儿甲状腺功能，以及早发现胎儿和新生儿甲亢或甲减。
02
甲减
包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲减。
1. 甲减患者妊娠后：
已确诊的甲减患者一旦发现妊娠，LT4在原剂量基础上每天增加20%~30%，并及时就诊，做临床评估，立即复查甲状腺功能和抗体。
2. 妊娠期新确诊的甲减：
LT4剂量按照每天每公斤体重2.0~2.4 μg计算，足量起始或根据患者的耐受程度逐渐增加剂量，尽快达标。妊娠期全程将TSH控制在参考范围下限(或0.1 mU/L)~2.5 mU/L。根据控制目标调整LT4剂量。
3. 监测与随访：
在妊娠1~20周，每2~4周检测甲状腺功能，血清TSH稳定后可以每4~6周检测1次。
4. 服药注意事项：
晨起空腹顿服，与豆制品、牛奶、钙剂、铁剂、高纤维食物等间隔2~4 h食用，以免影响LT4吸收。
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亚临床甲减
包括妊娠前已确诊的和妊娠期新确诊的亚临床甲减。
亚临床甲减治疗用药、妊娠前和妊娠期控制目标、监测频率均与甲减一致。根据血清TSH水平和TPOAb是否阳性选择妊娠期亚临床甲减不同的治疗方案(表3)。
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04
妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)
1. 对症治疗：
控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。一般不建议给予ATDs治疗。当甲亢症状明显、难以与甲亢鉴别时，可以短时应用ATDs。心悸症状明显者，可短时小剂量使用β受体阻滞剂。
2. 监测与随访：
监测频率：妊娠早期每1~2周，之后每2~4周复查，直至甲状腺功能指标恢复正常。
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低甲状腺素血症
妊娠期妇女低甲状腺素血症与巨大儿、早产和妊娠期糖尿病、高血压的发生有关，可能增加后代智力降低、自闭症和注意缺陷/多动障碍等的发生风险。在妊娠早期胎儿脑发育依赖母体T4，所以在积极查找病因的同时可以应用LT4治疗。妊娠中期应用LT4治疗低甲状腺素血症能否改善不良妊娠结局和后代神经智力发育，目前证据尚不一致。
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甲状腺结节
以随访为主，妊娠前确诊甲状腺结节者，孕产期无需增加特殊随访；孕产期不建议筛查甲状腺结节。对孕产期意外发现的甲状腺结节，需由内分泌专科医师判断后期处理方式。必要时可以做甲状腺结节细针穿刺细胞学检查，如果为良性，孕产期不再需要特殊的监测。若同时伴有甲状腺功能异常，需在内分泌专科医师指导下监测、随访及治疗。
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产后管理
妊娠期有甲状腺疾病的患者，建议必须在42 d进行甲状腺疾病的检查。产后42 d检查时至产后6个月，除进行常规产后检查和以上观察和体检外，应根据甲状腺疾病诊治情况进一步进行甲状腺疾病特殊检查，了解甲状腺疾病恢复或进展情况，并将产妇转至内分泌科继续观察、治疗和后续随访。产后常见甲状腺疾病评估指导见表4。
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