导语
2020年3月，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了第217号文件“胎膜早破实践简报”，用以替代2018年1月发布的第188号文件，旨在为胎膜早破孕妇的管理提供基于研究和专家意见的推荐。
胎膜早破（prelaborrupture of memebranes, PROM）是指临产前胎膜破裂。根据胎膜早破发生的时间可将其分为足月PROM和未足月PROM（pPROM）。在胎儿有成活能力之前发生的PROM称为围存活期pPROM。
胎膜早破的诊断
胎膜破裂的诊断主要依靠病史和体格检查：羊水经阴道流出、阴道液PH测试呈碱性以及显微镜下观察阴道液可见羊齿状结晶。阴道分泌物的正常pH值一般为3.8~4.5，羊水的正常pH值为7.1~7.3。需注意的是，在血液或精液、碱性防腐剂、某些润滑剂、滴虫或细菌性阴道病存在时，可能会出现假阳性结果。
检查应以尽量降低感染风险的方式进行。无菌窥阴器检查可评估宫颈扩张和消失情况，同时判断是否有脐带脱垂，并获取阴道标本进行病原体培养。超声检查羊水量可做为辅助手段，但不能依此诊断。
胎膜早破的管理
对于所有胎膜早破患者，应确定胎龄、胎先露和胎儿健康状况，评估宫内感染和胎盘早剥的证据。早产胎膜早破患者，可通过电子胎心率监测和子宫活动监测识别异常胎心率描记、评估收缩。足月胎膜早破患者，除确认胎龄和胎位，还需进行胎心率监测以评估胎儿状态。B组链球菌预防性治疗，应根据细菌培养结果进行。
无分娩禁忌证的足月PROM孕妇，如未自然临产，应建议引产。及时引产有助于减少孕妇和新生儿感染。通常使用缩宫素滴注引产，阴道用前列腺素制剂以及宫颈球囊会增加感染风险，不建议使用。
需要注意的是，对于妊娠34周至36+6周患有绒毛膜羊膜炎的pPROM孕妇，不推荐使用产前糖皮质激素治疗。对于妊娠小于34周，7天内有早产风险，且距前次使用产前糖皮质激素治疗已超14天的pPROM孕妇，可考虑再重复一次产前糖皮质激素疗程。但是，不应为了完成糖皮质激素治疗而延迟分娩。
基于研究及专家意见的推荐汇总
A级推荐，基于良好的、一致的研究证据：
· 对于妊娠34 0/7周前的早产胎膜早破患者，如无禁忌症，则行期待治疗。
· 对于在妊娠24 0/7周至33 6/7周之间的胎膜早破患者，建议使用单疗程的糖皮质激素治疗，对于7天内有早产风险者，最早于妊娠23 0/7周，可考虑使用糖皮质激素。
· 对于妊娠34 0/7周至36 6/7周之间且7天内有早产风险者，如在24小时~7天内将分娩或引产，推荐使用单疗程的糖皮质激素。
· 对于妊娠32 0/7周前的胎膜早破者，如有临产风险，建议使用硫酸镁保护胎儿神经。
· 对于妊娠小于34 0/7周的胎膜早破患者，建议给予7天抗生素方案：静脉滴注氨苄西林（2g/6h）和红霉素（250mg/6h），持续48小时，随后口服阿莫西林（250mg/8h）和红霉素（333mg/8h），持续5天。如红霉素不可用或不耐受，可用阿奇霉素替代。
· 早产胎膜早破和有存活胎儿的患者应接受产前GBS预防，以防止垂直传播。
B级推荐，基于有限的、不一致的研究证据：
· 对于妊娠37 0/7周及以上胎膜早破者，如无分娩禁忌，在分娩时间未自然分娩者建议引产，可以适当选择短期的期待治疗。
· 对于妊娠34 0/7周至36 6/7周的胎膜早破者，可行期待治疗或立即分娩期。期待治疗不应超过妊娠37周/7周。不建议给予潜伏性抗生素治疗。
· 早产胎膜早破可考虑使用宫缩抑制剂，但应谨慎使用，如有感染或胎盘早剥的迹象，应避免使用。对于妊娠34 0/7周至36 6/7周的早产胎膜早破，不建议使用宫缩抑制剂。
· 对于单胎妊娠和既往自发性早产者，可给予孕酮以降低复发性自发性早产的风险。
C级推荐，基于共识和专家意见：
· 胎膜破裂的诊断主要依据常规的临床评估来确认，羊水经阴道流出、阴道液PH测试呈碱性以及显微镜下观察阴道液可见羊齿状结晶。
· 对于有存活胎儿的胎膜早破的门诊治疗尚未有研究证实其安全性，因此不推荐。围生期胎膜早破可考虑在医院进行一段时间的护理。
此外，指南强调医师应注意与孕妇充分沟通，使其了解期待疗法与即刻分娩相比的风险和益处。对于选择期待治疗的患者，经评价后无感染证据，且临床稳定，可考虑门诊随访管理和监测。在胎儿有成活能力之前，可以考虑使用广谱抗生素，但不推荐使用宫缩抑制剂、糖皮质激素、硫酸镁等治疗。待胎儿具备存活能力，则需收入院治疗。
参考文献：Prelabor Rupture ofMembranes: ACOG Practice Bulletin, Number 217[J]. Obstet Gynecol. 2020Mar;135(3):e80-e97.
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