作者姓名:赫英东,陈倩
作者单位:北京大学第一医院妇产科妊娠合并糖尿病母胎医学北京市重点实验室,北京100034
摘要及关键词
慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)是全球性的健康问题,近年的研究显示,在育龄期女性中,合并CKD的患者为0.1%~4%[1]。这些流行病学调查数据多数来源于发达国家,在发展中国家,这一比率可能更高。由于合并CKD的女性不良妊娠结局的风险增加,并且多数合并有慢性高血压以及蛋白尿,这些因素均可以导致孕期子痫前期的风险增加,因此,很多产科医生将合并CKD的女性视为妊娠的“极高危”人群。事实上,近年来合并CKD患者围产期保健及处理已经取得很大进展,患者的妊娠结局情况得到极大改善,在此对合并CKD患者妊娠结局情况进行阐述,并简要介绍改善合并CKD患者妊娠结局的若干措施以供临床参考。
孕期并发重度子痫前期将严重影响母婴结局,笔者关于合并CKD患者孕期并发子痫前期相关问题已进行相关综述[2],此文中不再就此问题进行专门论述。
1 CKD简介
2 合并CKD患者不良妊娠结局情况
肾功能正常或轻度受损的CKD女性通常妊娠结局良好,活产率可达90%以上[4-8],但合并CKD的女性仍为妊娠的高危人群。一项Meta分析纳入了23项研究,共506340例妊娠结局,发现合并CKD的女性子痫前期(OR=10.4,95%CI 6.3~17.1)、早产(OR=5.7,95%CI 3.3~10.0),小于胎龄儿(OR=4.9,95%CI 3.0~7.8)以及胎儿、新生儿死亡(OR=1.8,95%CI 1.0~3.1)的风险均明显增加。不良妊娠结局的发生风险与基础肾脏功能损伤的严重程度之间呈正相关,即使患者的肾功能基本正常,其发生不良妊娠结局的风险仍高于健康人群[9]。在一项大规模的队列研究中纳入了504例CKD患者,与836例低风险人群相比,其不良妊娠结局的风险增加,并且这一风险随着肾病分期增加而进一步增高。就早于34周的早产、新生儿入住新生儿监护室(neonatal intensive careunit,NICU)比率以及小于胎龄儿的整体发生率来说,1期CKD患者发生率为21%,4~5期CKD患者为80%[10]。
3 CKD类型对妊娠结局的影响
3.1 IgA肾病对妊娠结局的影响 IgA肾病是育龄期女性最常见的肾小球肾炎,30%的IgA肾病有家族史,故不除外遗传子代的可能性[25]。日本学者对不同分期的IgA患者进行研究发现,1~3期患者妊娠结局未受明显影响[26]。笔者所在医院早期的研究显示,合并IgA患者不良妊娠结局的风险升高,与低风险人群相比,活产率降低(86% vs. 99%),剖宫产率(61% vs. 42%)、早产率(10% vs. 7%)以及低出生体重儿比率(14% vs. 6%)升高[27]。
3.2 狼疮性肾炎对妊娠结局的影响 系统性红斑狼疮是临床表现多样的自身免疫性疾病,狼疮性肾炎可以出现所有原发性肾小球肾病和间质性肾病的形态学病变并与抗磷脂抗体综合征有重叠。狼疮性肾炎会增加母体死亡(OR=20.0)、子痫前期(OR=3.0)、剖宫产分娩(OR=1.7)以及早产(OR=2.4)等不良妊娠结局风险[28]。合并狼疮肾炎的患者,由于一些自身抗体的存在,会增加胎儿心律失常的风险。母体SSA及SSB抗体可以通过胎盘,使2%的新生儿发生先天性房室传导阻滞,16%发生新生儿狼疮。新生儿狼疮通常较为轻微,随着母体抗体的代谢而缓解[29],但房室传导阻滞会增加新生儿病死率,因此,母体SSA及SSB阳性者,应进行胎儿超声心动检查。羟氯喹可以降低SSA及SSB阳性患者新生儿房室传导阻滞的风险[30]。
3.3 糖尿病肾病对妊娠结局的影响 随着糖尿病患者妊娠期间监控水平的提高,合并终末器官损伤的1型糖尿病妊娠患者增多,然而目前研究显示除了死产(重度糖尿病肾病患者从大于10%降至5%左右),其他妊娠相关不良事件无明显减少[31]。
子痫前期是糖尿病肾病女性最常见的妊娠并发症,发生率约50%,并与早孕期尿蛋白水平相关。Ekbom等[32]研究发现,无蛋白尿女性、微量蛋白尿女性和明显糖尿病肾病女性子痫前期发生率分别为6%、42%和64%。糖尿病肾病女性发生早产的风险与肾功能受损程度相关,70%的重度肾功能受损女性发生早产,胎儿生长受限的风险约为20%[32]。糖尿病女性妊娠胎儿畸形的总体发生率为6%~7%,是普通人群的2倍[33]。
4 降低合并CKD患者不良妊娠结局的措施
合并CKD患者发生不良母婴结局风险较高,因此,应建立包括肾内科、产科以及新生儿科医生的多学科会诊制度,对合并CKD的患者进行孕前咨询,对这些患者的处理应该在孕前开始,持续整个孕期,并在产后持续予以关注。
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