作者：唐丽
所在单位：中国科学院大学深圳医院（光明）产科
写在前面：由于各级医院主客观条件的差距，病人情况的不同，在临床的具体操作上可能会有一定的区别。因此，在平台上分享的病例只做为个人经验分享，各位医生请结合医院和个人情况进行参考。
病例一
孕妇，女，28岁，因“孕39+6周，下腹胀痛11小时，胎监异常2小时。”入院。孕2产0，人工流产1次。
现病史
平素月经规律，末次月经2019年10月02日，预产期2020年07月09日。自然受孕，孕2月彩超确认宫内妊娠；孕早期有轻微恶心、呕吐等早孕反应。孕早期未接触毒物及放射性等物质，孕早期无阴道流血保胎史，无感冒用药史。孕4+月自觉胎动至今，孕期有规范产检，孕期NT、优生五项、G6PD、地贫初筛、乙肝两对半、梅毒、艾滋、丙肝、肝肾功能、唐氏筛查、OGTT、GBS筛查均无异常。早期甲功TSH 4.184uIU/ml，TPOAb 119.5IU/ml。建议其内分泌科就诊，未遵嘱执行。四维彩超显示胎儿左心室内强回声灶，孕晚期无头痛、头晕、眼花，视物模糊、无双下肢水肿等不适。入院当天凌晨1：00无诱因下出现下腹胀痛，8时出现阴道少许流血，暗红色，无阴道流水。自觉胎动正常，门诊胎心监护示胎心基线波动在164-178次/分，微细变异。拟“1.孕2产0孕39+6周LOA先兆临产2.胎监异常”收入院。孕期体重增加约17kg。
既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤及输血史。无药物及食物过敏史。
体格检查
T：37.0℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：112/77mmHg， 体重80kg，身高151cm。BMI 26.91。双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率86次/分，律齐未闻及杂音。腹隆起如孕周(腹壁脂肪厚），腹肌软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及。双下肢无水肿。
专科情况
宫高34cm，腹围110cm，胎先露头,已入盆,胎方位LOA，胎心音170次/分，律齐,可扪及不规则宫缩。估计胎儿体重约3700g。妇查：外阴未见异常，见少量暗红色分泌物。阴道内诊：宫口未开，宫颈管消40%，宫颈中，居中，S-2，胎膜存。宫颈评分4分。
辅助检查
血常规：白细胞计数(WBC.):10.33*10^9/L，血小板计数(PLT):276.00*10^9/L，红细胞计数(RBC.):4.19*10^12/L，红细胞压积(HCT):35.1%，血红蛋白(HGB):113g/L。
新冠核酸阴性；
门诊胎监：基线164-178次/分，微细变异。NST可疑。
心电图：窦性心率，T波改变 。
彩超：双顶径 99mm，头围 356mm，腹围 365mm，股骨长 75mm，超声估测胎儿体质量 4018±587克。胎心率 148次/分。羊水指数 67mm，透声可。胎盘厚 36mm，位于子宫前壁上中段，内可见斑片状强回声。CDFI:胎儿颈部皮肤可见“U”形压迹，CDFI呈彩环征，脐动脉血流频谱 RI 0.58，PI 0.85，S/D 2.38。
超声提示：
1、宫内晚孕，单活胎，头位。
2、胎盘II级，位置正常。
3、羊水量稍少。
4、脐带绕颈1周。
生物理评分：呼吸样运动：1分；胎动：2分；肌张力：2分；羊水：1分 总评分：6分。
入院治疗
予以吸氧、葡萄糖+维生素C静滴、左侧卧位后复查胎心监护无反应型。
考虑胎儿窘迫急诊在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中取出一活男婴，体重3970g。术中破膜吸出羊水共100毫升，羊水III度（粘稠、有颗粒)，新生儿脐带绕颈1周，阿氏评分1分钟7分（呼吸、肌力、肤色各扣一分）、5分钟9分（肌力扣一分），10分钟10分， PH 7.10 胎盘胎膜自行剥离取出完整，胎盘胎膜均粪染。术后羊水培养未见细菌生长，胎盘病检：急性脐带炎，急性绒毛膜羊膜炎（II），胎盘未见明显异常。产妇术后第五天出院，新生儿胎粪吸入综合征，轻度窒息转NICU治疗15天出院，一般情况尚可。
病例二
孕妇，女,33岁，因“停经38+1周，胎心监护异常4+小时”入院。孕3产2，足月顺产两次，均无特殊。
现病史
孕妇平素月经规则，末次月经2019年11月15日，预产期2020年08月22日。孕早期无明显早孕反应，未接触毒物及放射性等物质，无保胎及阴道流史。孕早期未行NT、优生检查；孕中晚期有规范产检。孕期甲状腺功能、四维彩超、G6PD、地贫、OGTT、IDT、NIPT、肝肾功能、GBS筛查均未无异常。孕晚期无头晕、眼花，无视物模糊，无双下肢水肿等不适。孕妇自诉近2天胎动较前减少一半，无腹痛腹胀及阴道流血及流液等不适，门诊行胎心监护见胎心基线平，胎动加速不明显，以“1.胎心监护异常 2.孕3产2宫内妊娠38+1周LOA待产”收入院。孕期体质量增加约13kg。
既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤及输血史。无药物及食物过敏史。
体格检查
T：36.6℃ P：95次/分 R：20次/分 BP：117/87mmHg 体重73kg 身高160厘米。双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率95次/分，律齐未闻及杂音。腹隆起如孕周，腹肌软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及。双下肢无水肿。
专科情况
宫高33cm，腹围104cm，估计胎儿体重3.5kg，头先露,已入盆,胎方位LOA，胎心音140次/分，无宫缩。阴道检查：宫颈管消30%，质中，宫口位置居中，宫口1指，先露头，S-2，胎膜存，宫颈Bishop评分评3分。
辅助检查
血常规、凝血功能、肝肾功能均未见异常；
心电图：窦性心律，正常心电图；
胎儿彩超示：胎儿双顶径94m，头围334mm，腹围351mm，股骨73mm，估重3512±513g，羊水指数100mm，胎盘附着在子宫前壁中上段，胎盘Ⅱ级，厚37mm，晚孕单活胎，头位。胎儿生物物理评5分（呼吸样运动、胎动、肌张力各扣1分）。
胎儿大脑中动脉彩超：胎儿大脑中动脉血流流速36cm/s，S/D:2.7，RI:0.64。胎儿脐动脉血流收缩期峰值流速66cm/s，S/D:2.2，RI:0.55。RI(MCA)/RI(UmA)>1；胎心监护见胎心基线平，胎动加速不明显，NST可疑。
入院治疗
予以行OCT试验，静滴过程中胎监无反应型，并出现一次延长减速，持续3分钟。考虑胎儿窘迫急诊在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中取出一活男婴，体重3300g。术中见羊水共200毫升，羊水III度，脐带长55cm，新生儿阿氏评分1分钟9分、5分钟10分，脐血PH值为7.37。术后产妇无发热、恢复良好出院。术后胎盘病理：急性绒毛膜羊膜炎（I期）
新生儿转NICU治疗4天出院，一般情况好。
病例三
孕妇，32岁，因“孕37+1周，腹胀1+天，阴道流血性液体1小时”入院。孕2产1。2011年足月妊娠因羊水过少行剖宫产单活女婴，健在，2900克。
现病史
孕妇平素月经规则，末次月经2019年11月28日，预产期2020年09月05日。停经40余天彩超确认宫内妊娠。孕早期未接触毒物及放射性等物质。孕期NT、甲功、IDT、G6PD、地贫筛查、肝肾功能、心电图、中期唐氏综合征筛查、NIPT、四维彩超、OGTT筛查、GBS未诉异常；MTHFR示CT型，予以补充叶酸治疗；孕中期提示中度贫血HB 99g/l，铁蛋白低，予以口服铁剂治疗后复查正常。孕晚期无头晕、眼花，无视物模糊，无双下肢水肿等不适。孕37+1周,彩超示羊水指数221mm。入院当天凌晨1时30分无明显诱因出现阴道流液,量多，暗红色,有腹胀无腹痛遂来院就诊,拟“1.胎盘早剥;2.瘢痕子宫;3.胎膜早破；4.孕2产1孕37+1周枕左前先兆临产.”收入院。孕期体重增加约8.5kg。
体格检查
T 36.3℃ P 76次/分 R 20次/分 BP 124/72mmHg 身高158cm 体重66Kg.心肺听诊未闻及异常。腹隆起如孕周，耻骨联合可见一长约15厘米横形手术瘢痕;腹肌张力大,无压痛及反跳痛.宫高34厘米,腹围95厘米.可扪及宫缩，无明显间歇期。胎儿估重3200克.胎心140次/分,律齐.妇查:外阴见暗红色血迹,阴道口见暗红色羊水流出,伴有凝血块，宫颈居中，质软，消退60%，宫口容1指，S-2，上推胎头可见暗红色羊水流出。PH试纸变色。未触及脐带搏动。宫颈评分6分，双下肢无水肿。
辅助检查
血尿常规、凝血及肝肾功能正常；D-二聚体(D-D):16.75mg/l；
彩超：双顶径93mm，头围336mm，腹围365mm，股骨长73mm，超声估测胎儿体质量 3762±549克。 胎心率 134次/分。羊水指数212mm，透声差。 胎盘厚36mm，位于子宫后壁中上段， 内可见斑片状强回声。CDFI:胎儿颈部皮肤未见明显压迹, 脐动脉血流频谱 RI 0.42，PI 0.57，S/D 1.7。
超声提示：
1、宫内晚孕，单活胎，LOA。
2、胎盘II级，位置正常。
3、羊水量正常，羊水透声差。
入院治疗
急诊在气管插管全身麻醉下行子宫下段剖宫产一活女婴，体重3120g，术中血性羊水共1200毫升，胎盘胎膜已剥离1/2. 新生儿阿氏评分1分钟2分、予以气管插管、正压通气，5分钟9分，10分钟10分，脐血PH值为7.33。术后产妇无发热、恢复良好出院。新生儿转NICU治疗4天出院，一般情况好。术后病理示急性绒毛膜羊膜炎I期。
讨论
前两个病例为慢性胎儿窘迫，与羊水粪染、羊水过少相关；第三个为急性胎儿窘迫，胎膜早破出现胎盘早剥所致。术后病理均提示急性绒毛膜羊膜炎,出现胎儿窘迫考虑胎盘、脐带因素。三个病例电子胎心监护均提示胎心基线正常，但无加速及变异，为无反应型。均发生在产前，短时间内无法经阴道分娩，及时剖宫产终止妊娠能提高新生儿的预后，减少远期并发症的发生。
胎儿窘迫（fetal stress）是胎儿在宫内缺氧及酸中毒引起的一系列病理状态及综合症状，危及胎儿健康和生命，与孕妇、胎儿、胎盘、脐带、羊水、麻醉等多种因素有关。如何早期识别产前产时引起胎儿窘迫的高危因素，并及时处理是非常关键及重要的。因此，胎儿监护中的一个重要目标是早期识别并及时处理急性胎儿窘迫，改善新生儿预后，减少远期并发症的发生。
胎儿窘迫的基本病理是由于缺血缺氧引起的一系列病理生理变化。胎儿窘迫发生时，在低氧状态最早出现心脏血流动力学变化，缺氧初期可观察到交感神经兴奋，肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增加，血压上升，心率加快，胎儿体内发生血流重新分布，使重要脏器如心脏、脑血流量维持正常，而肾脏等内脏血流量明显减少；若缺氧状态持续发展则转为迷走神经兴奋，动、静脉血管扩张，有效循环血量减少，心脑等重要脏器缺血缺氧加重，脏器功能下降；中枢神经系统功能抑制，胎动减少，胎心基线变异降低<3次/分钟，甚至完全消失。缺血缺氧后肠蠕动加快，肛门括约肌松驰，引起胎便早泄；重度缺氧可导致胎儿呼吸运动加深，羊水吸入，出生后可发生新生儿吸入性肺炎。当胎儿血PH降到6.9-7.0以下，脑功能损害开始（1）。
通过各种监测方法识别出胎儿窘迫后的处理及决策是至关重要的。快捷有效的宫内复苏，是争取新生儿存活，减少近期及远期并发症后遗症的关键。
方法包括：
1、改变孕妇体位；
2、增加孕妇氧气；
3、静脉补液；
4、停用刺激子宫收缩药物；
5、羊膜腔内灌注；
6、针对病因进行胎儿宫内复苏：对于产前出血的胎儿窘迫，在积极供氧和补充血容量的同时，应尽早终止妊娠；脐带脱垂应立即解除及减轻脐带受压，恢复胎儿血循环，持续给氧，并在持续胎心监护的同时就地局麻下行剖宫产术。
选择终止妊娠的时机和方式，是临床决策的重点，需个体化制定。分娩方式与胎儿窘迫发生的时段(如产前、产时)相关。产时胎儿窘迫，分娩方式又与产程时段相关；亦与胎儿窘迫发生的病因相关：母体或胎儿因素所致的胎儿窘迫 ，若无法立即缓解或纠正 (如产前出血、脐带脱垂、子宫破裂 、母胎输血综合征 )，或病因暂无法明确的，都应迅速终止妊娠。分娩时机与胎儿窘迫能否纠正相关。因胎儿宫内窘迫实施的剖宫产为急诊剖宫产， 英国国家卫生与临床优化研究所(NationalInstitute forHealthandClinicalExcellence，NICE)指南根据紧急程度将剖宫产分为4类（2）。
第1类
孕妇或胎儿生命危急，应尽快手术，分秒必争。美国称 emergencycesarean或 crashcesarean。从决定手术到切皮时间不应超过30min。30min原则是英国和北美用于评价产科质量的一个标准，许多一类剖宫产可在几分钟内准备就绪，比如严重的胎盘早剥、脐带脱垂、子宫破裂、前置胎盘大出血以及Ⅲ类胎儿监护异常。
第2类
孕妇或胎儿健康状况不良，暂时无生命危险。美国称 urgentcesarean。从决定手术到切皮时间不应超过75min。难产多属于此类。
第3类
孕妇或胎儿健康状况目前没有问题，但需要及早分娩。此类包括羊水过少、胎儿生长受限等。第4类：根据孕妇的愿望或产房的人员情况安排剖宫产。此类指择期剖宫产手术。对于紧急手术，可在产房紧急实施；相关手术管理需要麻醉科与产科、新生儿科共同合作。在产前及产时对胎儿宫内状况进行恰当的评估，积极进行宫内复苏及果断确定终止妊娠时机与方式，是关系胎儿安危的决定性因素。
参考文献：
[1] Hutton EK， Thorpe J．Consequences of meconium stained amniotie fluid：what does the evidence tell us? [J]．Early Hum Dev，2014，90(7)：333-339．
[2]Soltanifar S，Russell R．The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesarean section， 2011 update：implications for the anaesthetist[J]．Int J Obstet Anesth，2012，21(3)：264-272．
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