王清海 国医大师邓铁涛弟子，主任中医师，国家二级教授，广州中医药大学博士生导师，广东省名中医，享受国务院特殊津贴专家，全国名老中医药专家学术继承指导⽼师，全国名⽼中医传承工作室专家，全国优秀中医临床人才（第一批），国家重点学科中医心病学学术带头人，世界中医药联合会高血压分会副会长，中国南方老年医学联盟副主席，⼴东省中西医结合学会⾼⾎压专业委员会主任委员，⼴东省第⼆中医院原副院长。
以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
区某，女性，74岁，广州人。
【发病过程】
该患者自述于2019年11月15日因胸痛，于2019年11月25日在广东某大医院做冠脉CTA，示前降支中段斑块形成，管腔狭窄，最窄处狭窄90%。诊断冠心病，单支病变（见图1 ）。医生建议她放入心脏支架治疗，但患者拒绝放支架，来我处寻求中医药治疗。
【首诊证候】
初诊：2019年12月15日
患者主诉：当时患者主要是胸闷胸痛，上腹部痛胀，口干口苦，偶有呕心欲吐，喛气，纳一般，大便烂，舌红，苔白干，脉沉细。
【辨证论治】
根据外院检查结果，结合当时患者的症状体征，西医诊断为冠心病，单支病变。中医诊断为胸痹心痛，辨证为肝气郁结，脾胃虚弱，肝脾不调，气滞血瘀。治以疏肝健脾，理气活血。
处方：自拟胸痹方加减。瓜蒌皮30克，陈皮10克，木香10克，香附10克，吴茱萸6克，郁金20克，丹参20克，莱菔子10克，大腹皮10克，炙甘草10克，7服，每日一服，煎两遍，分早晚服。
【随诊过程】
二诊（2019年12月26日）：
经过一周的治疗，腹部症状已经有明显改善。患者明确提出，要求重点治疗冠心病的血管狭窄。于是就以上述理气活血中药为基础，加用桂枝，降香等药，随证加减变化，期间没有应用他汀、阿斯匹林、玻力维等西药治疗。患者自己服用了中药血脂康、银杏滴丸、辅酶Q10。
处方如下：瓜蒌皮30克，陈皮10克，木香10克，郁金20克，丹参20克，莱菔子10克，水蛭5克，地龙10克，黄芪30克，炙甘草10克，7服，每日一服，煎两遍，分早晚服。
三诊（2020年1月12日）：
患者上次中药边服14剂，自我感觉良好，只是腹部胀满，偶有嗳气，大便烂，舌淡，苔白，脉弦细。考虑中焦脾胃气虚，运化功能减退，胃气不降而上逆，故上方加用益气和胃降逆之品。
处方：黄芪30克，党参20克，陈皮10克，木香20克（后下），郁金20克，丹参20克，莱菔子10克，水蛭5克，地龙10克，高良姜10克，炙甘草10克，7服，每日一服，煎两遍，分早晚服。
四诊（2020年3月9日）：
患者自述服上药后腹胀已消失，无嗳气，饮食、二便调，舌淡红，苔白，脉沉细。患者再次强调要治疗冠心病心脏血管狭窄为主。上方稍做调整。
处方：黄芪30克，党参20克，陈皮10克，木香10克（后下），郁金20克，丹参20克，水蛭5克，地龙10克，高良姜5克，炙甘草10克，7服，每日一服，煎两遍，分早晚服。
五诊（2020年6月21日）：
经过上方治疗半年，各种症状基本消失。于2020年6月18日在我院做冠脉CTA复查，报告示冠脉前降支轻度狭窄（未注明狭窄程度）。冠状动脉狭窄由重度转变为轻度，给患者的治疗信心带来了很大鼓舞，嘱患者继续坚持治疗。仍以上方为基础加减变化。采用中药汤剂，每日1剂。
六诊（2020年11月29日）：
上药自行服用5个月，至2020年11月26日，患者自行回到广东省某大医院做冠脉造影检查，结果显示“冠状动脉造影未见异常”。
到此为止，经过整整一年的中药治疗，冠脉狭窄完全恢复了正常。当天患者通过微信把检查报告发给我，问我，“我的血管真的通了？中药怎么这么神奇？”我告诉她：“恭喜你，你的冠脉血管确实通了”。
【按语】
冠状动脉粥样硬化、斑块形成，及由此所引起的冠脉狭窄或闭塞，是冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常等心血管疾病形成的主要原因，其对患者的心血管生理、心理、工作、生活等均带来巨大影响和压力。因此，能否改善或逆转冠状动脉狭窄，是医生和患者都普遍关注和研究的关键问题。过去一直认为，冠状动脉粥样硬化及斑块形成是不可逆的，但我们的许多临床案例表明，如果能够坚持中药治疗，冠状动脉斑块是可以变小、甚至消除的。这位患者的冠脉狭窄完全消除，虽然是个案，但也说明了冠状动脉粥样硬化、斑块形成、及由此引起的冠脉狭窄并非完全不可逆。我们在临床上，既往也有很多经过中药治疗后冠脉狭窄改善的案例。
中药为什么能够改善动脉粥样硬化及斑块形成？根据我们多年临床研究，认为冠状动脉粥样硬化及斑块形成，主要是由于正气虚弱，气血运行无力，再加上肝气郁结、痰湿、瘀血，阻滞经络，导致血脉壅塞不通，中医可根据患者的情况进行分析，明确患者的关键病机，通过益气、理气、化痰、活血等方法，综合治疗，可以达到瘀血消除，血脉通畅的目的。
此外，患者的信心和坚持是必不可少的因素。冰冻三尺，非一日之寒。由于冠状动脉斑块形成、管腔狭窄的形成是一个慢性过程，每个患者的身体体质、生活习惯、患病过程及病变都不一样，冠脉狭窄一旦形成，其治疗难度非常大，而且中医药治疗是一个漫长的过程，短时间治疗是难以凑效的，需要有坚强的毅力，长期坚持治疗，也许有可能达到减小动脉硬化斑块，改善冠脉狭窄的目的。■
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